研究背景
研究发现，心衰患者住院期间和出院后短时间内，死亡和再住院的风险升高。因此指南建议心衰患者早期采用指南指导的药物治疗（GDMTs），以降低死亡率和再住院率，改善生活质量。对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，欧美各国指南均建议在明确诊断后早期启用GDMT，并规范调整药物剂量，但这一建议在临床实践中往往没有得到充分执行。因此，了解GDMT真实使用情况，对指导改进临床实践至关重要，但目前这方面的真实世界数据很少。
近期JACC：Heart Failure杂志发表的EVOLUTION HF研究，通过真实世界队列，描述了日本、瑞典和美国等3国心衰患者GDMT的开始、调量和停药情况，旨在为心衰患者更科学合理的使用GDMT提供参考和见解。
图1 研究示意图
研究方法
EVOLUTION HF是一项多国、观察性、纵向队列研究，纳入在日本、瑞典和美国医疗数据库中持续登记至少12个月、有心衰住院记录并在住院期间或出院后12个月内新使用GDMT的成人心衰患者。
研究中主要关注的GDMT包括：
① 达格列净（研究开始时唯一获批的SGLT2i药物）。
② ARNI药物沙库巴曲/缬沙坦。
③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。
④ β受体阻滞剂（βB）和⑤盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。
相关定义：
① 新使用：间隔超过12个月后重新使用GDMT。
② 索引日期：任何新GDMT开始使用的日期，主要评估自该日期之后12个月内的药物使用情况（在住院期间开始新使用GDMT的患者，索引日期则为出院日期）。
③ 随访期：从索引日期到数据提取日期或患者死亡日期。
④ GDMT启动时间：新使用1种以上药物的患者，如果在不同日期开始使用，则可能存在几个索引日期，因此同一患者在研究期间新使用超过1种GDMT则可能会被考虑多次。
⑤ GDMT调量和停药：仅考虑出院后的剂量优化，目标剂量定义为≥指南推荐剂量的100%，中等剂量为推荐剂量的50%-99%，低剂量为<推荐剂量的50%。
图2 研究设计
研究结果
1.基线特征
研究共纳入266589例（日本130243例、瑞典26394例、美国109952例）受试者，其中日本患者的住院时长明显长于瑞典和美国。根据GDMT使用情况分类，使用新型GDMT（达格列净、沙库巴曲/缬沙坦）的患者比使用其他GDMT的患者更年轻，女性比例明显更低，合并房颤、肾脏疾病、糖尿病和缺血性心脏病的比例更高。
2.首次确诊心衰后GDMT启动时间
从首次确诊心衰到启动GDMT的中位时间，新型GDMT明显延迟于其他GDMT：日本为229和352天（新型）vs 13-34天（其他）；瑞典为347和212天（新型） vs 11-71天（其他），美国为938和679天（新型）vs 560-658天（其他）（表1）。
3.最近一次心衰住院后GDMT启动时间
从心衰住院到启动GDMT的平均时间，新型GDMT比其他GDMT更长：日本为39和44天 vs. 12-13天，瑞典为44和33天 vs. 22-31天，美国为33和19天 vs. 18-24天。
心衰出院后30天和100天内启动GDMT的患者累积比例，新型GDMT也低于其他GDMT的患者，各国患者在出院后30天内启动新型GDMT与其他GDMT的比例分别为：日本为74.6%和72.7% VS 91.2%-92.2%，瑞典为54.9%和59.5% vs. 72.9%-85.2%，美国为37.3%和62.0% vs. 73.7%-80.4%。
图3 三国患者心衰住院后GDMT启动时间
4.治疗过程中启用GDMT的情况
在开始使用新型GDMT时，大部分患者已经使用了1种或以上的GDMT。3个国家开始使用沙库巴曲/缬沙坦的患者中，已使用βB、ACEI/ARB、MRA的比例分别为日本80.0%-96.5%、瑞典63.1%-81.8%和美国44.1%-74.6%；开始使用达格列净的患者中，相应比例分别为日本75.8%-95.6%、瑞典67.8%-80.0%和美国48.2%-72.2%。袢利尿剂和硝酸盐的使用也很普遍。
5.GDMT调量和停药
对GDMT调量和停药情况的调查共纳入了104022例患者，在12个月的随访期间，发现3国患者在使用ACEI/ARB、βB、MRA和沙库巴曲/缬沙坦的过程中，普遍存在用量不足/用量增加过慢、剂量达标率低和早期停用的情况。在日本、瑞典和美国开始服用沙库巴曲/缬沙坦的患者中，停药12个月的比例分别为26.6%、14.7%和40.3%，达到目标剂量的比例仅为20.3%、44.4%和12.6%。
图4 三国患者GDMT剂量达标率和停药情况
6.亚组分析结果
根据合并疾病进行分组，合并肾脏疾病和糖尿病的患者从首次确诊到启用GDMT的中位时间，均比不合并该病的患者长，但日本患者启用达格列净的情况则相反。
根据性别分组，日本和瑞典男性患者从首次确诊到启用GDMT的中位时间比女性长，而美国女性患者的中位时间更长，但唯独达格列净相反。三国在使用达格列净、沙库巴曲/缬沙坦、ACEI/ARB的患者中，女性患者的停药率较高、达到目标剂量的比例较低。
根据年龄分组，＜70岁者与≥70岁者在停药和目标剂量达标率方面的差异很小，提示年龄对于用药依从性的影响很小。
图5 亚组分析结果
研究结论
对于日本、瑞典和美国3国的心衰患者，心衰住院后新型GDMT的启动时间明显延迟于其他GDMT，这种情况在合并肾脏疾病、糖尿病的高危患者中更为明显。对于需要增加用量的GDMT，多数患者在启动后的12个月内均未能达标目标剂量，且很多人停止了治疗，但达格列净的停药率相对较低。上述结果表明，心衰患者确诊后，迫切需要早期使用新型GDMT来改善预后。
参考文献：
Gianluigi Savarese et al. Heart Failure Drug Treatment-Inertia, Titration, and Discontinuation：A Multinational Observational Study （EVOLUTION HF）. JACC Heart Failure. 2023 Jan;11（1）：1-14. doi：10.1016/j.jchf.2022.08.009. Epub 2022 Sep 7.
