厦“心”视角｜JACC子刊：房颤和右心房重构在房性功能性三尖瓣反流进展中的作用
2023-03-14 16:41
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研究背景

三尖瓣反流（TR）的患病率在普通人群中高达80%，严重（至少中度）TR可导致不良预后[1]。继发或功能性TR由三尖瓣环的几何变形引起，继发于右心室（RV）重构，而原发性（器质性）TR则相对少见。近期发现心房功能性三尖瓣反流（AFTR）可导致严重TR，主要与右心房（RA）重构有关，无肺动脉高压或左侧心脏病[2]。

心房颤动（AF）在AFTR患者中非常普遍，被认为是其发展的主要因素。因为缺乏关于AF和AFTR之间因果关系的纵向数据，尚不清楚是AF造成AFTR的发生，还是AF由严重TR引起。此外，并非所有轻度TR的AF患者都进展为显著的AFTR，这提示可能存在额外的风险因素。严重AFTR和长期AF患者的特征是RA明显增大和三尖瓣环扩张。在AF相关AFTR中，三尖瓣瓣环面积与RA大小的相关性比与RV大小的相关性更高，突出了RA重构的重要作用。然而，关于轻度TR的基线右心参数与后续随访期间严重AFTR发展的相关性的数据很少。

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该研究假设AF或心房扑动（AFL）使患者在没有其他明显的原发或继发TR原因的情况下容易发生显著的AFTR。研究试图确定严重AFTR的超声预测因素，并评估AFTR进展的心血管结局。

研究方法

研究在一所大型的三级教学医院进行，回顾了轻度TR患者的随访超声心动图检查（图1）。严重TR定义为大于或等于中度TR。AFTR定义为TR归因于右心房（RA）重构或孤立三尖瓣环扩张，除AF-AFL外，无其他原发或继发病因。

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图1 患者筛选流程图

主要结局为进展至严重TR，定义为最后一次超声心动图上中度或以上TR。TR进展的病因由2名心脏病专家根据连续的超声心动图和临床信息独立判断，比较了有无AF-AFL患者的结局。根据AFTR是否进展，比较主要不良心血管事件（MACEs）的风险和全因死亡率。MACE被定义为心血管死亡、心力衰竭和TR手术的复合终点。

研究结果

患者特征

研究入选了833名轻度TR患者，其中291名（34.9%）患有AF-AFL。在AF-AFL患者中，19名（6.5%）患有AFL，43名（14.8%）患有阵发性AF-AFL。与无AF-AFL的患者相比，AF-AFL患者年龄更大（69岁vs 65岁；P<0.001），男性患者的比例更高（56.0% vs 33.0%；P<0.001），左心室射血分数更低，左心房和右心房径线更大（右心房面积：19.8 vs 13.2 cm2；P<0.001；右心房容积：55.5 vs 29.6 mL；P<0.001），右心室收缩末期面积更大。

AF-AFL是严重AFTR的危险因素

在为期4.6年（IQR:2.6-7.3年）的超声心动图随访中，35名患者出现严重TR（29名中度和6名重度）。AF-AFL患者AFTR进展的累积发生率明显高于无AF-AFL的患者（291例AF-AFL中的30例[10.3%]，542例无AF-AFL患者中的3例[0.6%]；P<0.001）。

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图2 轻度TR患者根据是否患有AF/AFL分组的AFTR累积发生率

单变量Cox分析表明，AF-AFL与发生严重AFTR的风险增高相关（HR:20.58 [95%CI:6.28-67.50]；P<0.001）。在多变量Cox模型中，AF-AFR仍然是严重AFTR进展的独立风险因素（校正后HR:8.33[95%CI:2.34-29.69]；P=0.001），此外还包括年龄（校正后HR:1.08[95%CI:1.03-13]；P =0.003）和RA面积（每增加1 cm2，校正后HR:1.08[95%CI:1.03-113]；P =0.002）。

AF-AFL患者严重AFTR进展前后的右心重构

在出现严重AFTR 的AF-AFL患者（n =30）中，RA径线显著增加（RA面积：23.8-28.0 cm2；P<0.001；RA体积：64.4-103.3 mL；P<0.001），而在未出现严重AFTR 的AF-AFL患者中，未观察到RA面积的增加，且RA体积的增加相对较小（RA面积：19.4-18.8 cm2；P=0.017；RA体积：54.7-69.0 mL；P<0.001）。

严重AFTR的临床预后

在为期8.7年（IQR：6.2-10.6年）的临床随访中，66名患者出现MACE（7.9%），包括36例心源性死亡、29例心力衰竭和4例TV手术，生存分析显示，AFTR进展后（20.2%）的10年无MACE生存率显著低于AFTR进展前或未进展（91.4%）（Mantel Byar P<0.001）。AFTR进展后的全因死亡率也显著高于AFTR进展前或未进展（10年累积生存率：41.7%vs 86.5%，Mantel Byar P<0.001）。

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在时间依赖性Cox分析中，AFTR的进展与5年MACE风险（校正后HR:11.16 [95%CI:3.94-31.65]；P<0.001）和全因死亡率显著增高（校正后HR：7.00[95%CI:22.12-23.14]；P=0.001）相关。

研究结论

在轻度TR患者中，严重AFTR主要发生于AF-AFL患者中。在AF-AFL存在的情况下，RA扩大是AFTR进展的重要危险因素。严重AFTR的进展可进一步导致不良的心血管结局。对于合并AF-AFL和RA大小增加的轻度TR患者，建议进行更频繁的超声心动图监测。



研究点评

该研究显示在4-6年的随访中，4%的轻度TR患者进展至严重TR，TR的严重进展几乎只发生在AF-AFL患者中。在AF-AFL患者中，RA扩大是AFTR进展的重要危险因素。发生严重AFTR的患者有着明显高于未发生AFTR患者的MACE率和死亡率。

虽然AFTR患者的AF患病率很高，但只有少数研究表明AF是TR进展的一个先发风险因素[3]。这些研究中相当比例的患者患有中度左心瓣膜疾病或左心室射血分数降低。考虑到这些情况可能导致严重的继发性TR，AF和AFTR之间的纵向关联仍然不确定。对此，这项研究专门招募了没有任何可能导致基线时严重原发或继发TR的情况的患者，并发现新发严重TR主要发生在AF-AFL患者中。这些结果表明，AF-AFL是影响TR进展的重要因素。

AF引起的AFTR的特点是RA明显增大。在AF相关的AFTR中，RA可能在早期阶段扩大，而不是继发于TR进展后的RV扩张。研究结果表明，AF-AFL患者的基线RA面积明显大于未发生AFTR的患者，尽管RV和TV尺寸相似。而当发生严重AFTR时，RA面积进一步增加，这支持“TR产生TR”的假说，即RA重构和TR严重程度逐渐恶化所致的恶性循环。研究结果中，伴有AF-AFL和RA扩大的轻度TR患者AFTR显著进展和后续不良事件的风险增加，这可能有助于临床医生对轻度TR患者进行风险分层。这些研究结果还强调了综合超声心动图评估RA重构的重要性。未来仍需确定合并AF的轻度TR患者超声心动图监测的频率，进行定量测量和随访的超声参数，以及何时应考虑其他影像手段。

该研究具有一些局限性。首先，这项研究为单中心回顾性设计。第二，由于仅入选了具有重复超声心动图检查的患者，潜在的选择偏倚可能会影响结果。第三，大多数病例没有三维经食管超声心动图图像，故而不能更精确地评估TV解剖结构。第四，出现严重AFTR的患者数量较少。

拓展阅读

1. 厦心王焱教授团队成功完成福建省首例LuX-Valve Plus经血管三尖瓣置换手术  https://www.drvoice.cn/v2/article/10160

2. https://www.drvoice.cn/article/9461

参考文献：

1. Singh JP, Evans JC, Levy D, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1999;83:897–902.

2. Fender EA, Zack CJ, Nishimura RA. Isolated tricuspid regurgitation: outcomes and therapeutic interventions. Heart. 2018;104:798–806.

3. Mutlak D, Khalil J, Lessick J, Kehat I, Agmon Y, Aronson D. Risk factors for the development of functional tricuspid regurgitation and their population-attributable fractions. J Am Coll Cardiol Img. 2020;13:1643–1651.

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