自新冠疫情以来，住院患者发生多器官损伤非常常见，尤其是对于那些有心血管疾病或危险因素的患者中。既往研究提示，心脏肌钙蛋白升高与不良预后相关。因此，明确心肌损伤的发病机制、制定防治策略极为重要。2023年1月，发表于知名期刊——《Circulation》的COVID-HEART研究评估了合并肌钙蛋白升高的新冠感染住院患者发生心肌损伤的性质、程度及预后情况。

心脏磁共振成像（CMI）技术可以评估心脏结构、功能、心肌瘢痕和炎症反应情况，是评价急性心肌损伤的标准手段。早期研究发现新冠感染患者心肌损伤最常见的表现为心肌炎，后期更为全面的研究进一步发现还存在心肌梗死。新近的尸检研究显示微血管性血栓形成比心肌炎更为常见。但是，许多早期影像学研究多为单中心、小样本的研究，且使用了非同期或不匹配的对照。因此关于新冠感染患者发生心肌损伤的表现和机制仍无定论。

该研究自2020年6月至2021年3月从英国25家医院入选合并肌钙蛋白升高的新冠感染患者（COVID+/troponin+），所有患者均在出院后28天内完成CMI检查。与此同时，前瞻性纳入64名肌钙蛋白水平正常的新冠感染患者（COVID+/troponin-）和113名根据年龄和心血管合并症匹配的未患新冠感染的社区患者（COVID-/comorbidity+）作为对照组（图1）。主要不良心血管事件 (MACE) 定义为死亡、心肌梗死或急性冠状动脉综合征、冠脉血运重建、心肌炎、因其他心血管原因住院、短暂性脑缺血发作、肺栓塞或深静脉血栓形成的复合事件。选择以下临床指标以包含在多变量逻辑回归模型中：病例与对照、年龄、性别、左心室射血分数受损 (LVEF) 和 LGE。通过回归模型确定随访12个月期间主要心血管不良事件（MACE）的预测因素。

图1 患者入选流程图

2020年6月至2021年3月期间，累计342名合并肌钙蛋白升高的新冠感染患者完成CMR检查，71%为男性，平均年龄为61.3岁，最常见的合并症为高血压（47%）、肥胖（43%）和糖尿病（25%）。住院期间，265（77.5%）名患者接受过氧疗，34（9.9%）名患者接受过机械通气治疗，190（56%）名患者接受过类固醇治疗。此外，65（19.0%）名患者住院期间曾行冠脉造影检查，其中21（32.3%）名患者结果正常，21（32.3%）名患者存在非阻塞性斑块，23（35.4%）名患者存在阻塞性斑块。患者平均住院时长为9天。

新冠感染对照组（COVID+/troponin-）患者更为年轻，平均年龄56.5岁，且BMI指数更高；社区对照组（COVID-/comorbidity+）与新冠感染对照组（COVID+/troponin-）在年龄、性别、心血管合并症方面是匹配的，但个别危险因素方面可能存在差异。

CMR表现

• 心脏结构与功能

患者出院后早期康复期内完成CMR检查，中位时间为出院后21天。新冠感染对照组（COVID+/troponin-）组患者平均左室射血分数（LVEF）处于正常水平，且与对照组相似(65% [58%, 70%] vs. 65% [60%, 69%] / 65% [60%, 70%]，P=0.67)。但是，合并肌钙蛋白升高的新冠感染患者左室损伤更为常见，轻度（LVEF低于根据年龄/性别矫正的参考区间，但>50%）、中度（40%≤LVEF≤50%）和重度（LVEF<40%）左室损伤发生率分别为3.0%、8.9%和5.3%。右室射血分数方面，新冠感染合并肌钙升高组（COVID+/troponin+）与新冠感染对照组（COVID+/troponin-）相似，但低于社区对照组，且新冠感染合并肌钙升高组（26.2%）和新冠感染对照组（19.0%）的右室损伤发生率明显高于社区对照组（13.3%，P=0.02）。

• 心肌损伤的模式与程度

通过钆对比剂延迟增强（LGE）显像发现，新冠感染合并肌钙蛋白升高组有135（42%）名患者存在心肌瘢痕，是新冠感染对照组的6倍，社区对照组的2倍。新冠感染合并肌钙升高组存在心肌瘢痕的患者虽然范围不同，但与社区对照组无显著差异。新冠感染合并肌钙蛋白升高组和社区对照组患者的心肌瘢痕范围与不良心脏重构相关，且合并左室损伤的患者心肌瘢痕范围更大。从心肌瘢痕的形态来看，新冠感染合并肌钙蛋白升高组患者心肌梗死和微梗死形态更为常见，几乎所有的微梗死都发生于合并肌钙蛋白升高的新冠感染患者中，而其它心肌瘢痕形态（如心肌炎、非特定形态等）则在各组间无显著差异（图2和图3）。

图2 不同心肌瘢痕的LGE显像特点

图3 不同心肌瘢痕LGE显像的比例

有LGE显像的患者肌钙蛋白峰值浓度更高，且存在心肌梗死和微梗死表现的患者肌钙蛋白峰值浓度显著高于无LGE显像的患者，而其它LGE显像模式的患者肌钙蛋白峰值浓度则与无LGE显像的患者相似。

随访12个月期间，新冠感染合并肌钙升高组有4（1.2%）名患者死亡，社区对照组有2（1.2%）名患者死亡，新冠感染合并肌钙蛋白升高组及联合对照组（新冠感染对照组+社区对照组）分别有34（10.2%）和10（6.1%）名患者发生MACE事件。就具体的MACE事件而言，新冠感染合并肌钙蛋白升高组和联合对照组分别有4（1.2%）和2（1.2%）名患者发生心肌梗死或急性冠脉综合征，4（1.2%）和1（0.6%）名患者接受冠脉血运重建治疗。新冠感染合并肌钙蛋白升高有10（3%）名患者出现心肌炎，1（0.3%）名患者出现心包炎，联合对照组无患者发生心肌炎或心包炎。纳入年龄、性别、LVEF减低、LGE显像等进行多因素回归分析发现，存在LGE显像是MACE事件的独立预测因素（OR 2.25，95%置信区间 1.12～4.57，P=0.02），而LVEF减低、既往COVID-19感染/肌钙蛋白水平则与MACE事件无关。

新冠感染患者住院期间发生急性心肌损伤在康复期行CMR检查出现异常表现的发生率是未患新冠感染患者的2倍，且这些患者相比其他人群往往更容易发生心室损伤和心肌瘢痕。最常见的心肌瘢痕类型为心肌梗死和微梗死，提示大血管和微血管血栓形成是新冠感染患者发生心肌损伤的重要机制。