2月15日，欧洲心脏病协会（ESC）高血压委员会和欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）在European Heart Journal联合发布了经皮肾动脉去交感神经术（RDN）治疗高血压的共识文件，共识中既回顾了既往RDN临床研究的安全性及有效性的循证证据，同时对RDN的推荐等级进行了更新，明确建议RDN可作为未控制高血压的辅助治疗选择。此举无疑为多年围绕RDN的争议一锤定音。
作为执笔专家及RDN资深研究者，德国萨尔兰大学医学院内科和心脏病副教授、哈佛-麻省理工学院生物医学工程学院附属/访问教授的Felix Mahfoud教授总结了新共识的十大要点：
1）自2018 年ESC/ESH高血压指南发布以来，多项高质量研究，包括基于导管的去肾神经术（RDN）的随机、假对照试验，证明了射频和超声RDN在轻-中度、重度和难治性高血压等广泛患者中具有覆盖24小时的降压效果；
2）除了与股动脉穿刺相关的风险（低于1%）和患者的辐射暴露之外，专家组没有发现任何与RDN相关的安全性风险增加；
3）长达3年的长期随访数据显示，在肾功能正常或轻-中度降低的高血压患者中，新发肾动脉狭窄（<1%）或肾功能恶化的发生率无显著增加；
4）在登记注册研究和假手术对照的RCT研究中，RDN的降压效果至少可以持续3年；
5）依从性不佳是血压良好控制的主要障碍，应该在所有血压控制不佳患者中评估其依从性；
6）RDN可以考虑在符合以下条件的顽固性高血压患者中应用：诊间血压≥140/90mmHg；24小时动态平均血压≥130mmHg或者白天平均血压≥135mmHg；服用≥3种降压药；eGFR≥40 ml/min/1.73m²；
7）通过共同的商讨决策，RDN可以作为无法耐受长期降压药物治疗患者的选择；
8）在综合考虑高血压靶器官损害、心血管并发症等因素的整体心血管风险评估后，对于高风险患者更倾向于进行RDN的治疗；
9）在进行共同治疗决策制定时，应该进行充分的知情告知和患者教育，应该充分告知患者RDN治疗的获益、局限性以及相关风险；
10）高血压专家、经皮心血管介入专家组成的多学科团队共同评估RDN治疗的指证以及开展手术。
Felix Mahfoud教授在接受外网媒体的专访中还指出：“专家共识的颁布并非单纯为了改变大家对RDN的看法，更多的是为了指导临床实践。随着临床证据的不断积累，我们所能做的是在众说纷纭中达成一致。”
Felix Mahfoud教授对于新共识的诸多解读与严道医声网“中国肾神经标测选择性RDN走在世界前列”专栏中探讨过的相关问题不谋而合，为此，严道医声网翻译整理了Felix Mahfoud教授的采访内容，希望更好地帮助读者理解最新版RDN欧洲专家共识。
Felix Mahfoud教授：在ESC和欧洲高血压学会（ESH）2018年指南中，对RDN等高血压器械治疗方案的推荐等级仅为3级。当时的指南中还特别指出，在获得更多关于安全性和有效性的证据之前，RDN的应用不应该超越临床研究的范畴。然而，自指南发布至今，已经有5项研究先后证实了RDN的有效性和安全性。因此有必要再次全面评估RDN的临床证据，调整并发布相应的共识文件。
专家共识的颁布并非单纯为了改变大家对RDN的看法，更多的是为了指导临床实践。随着临床证据的不断积累，我们所能做的是在众说纷纭中达成相对一致。相比于发布文件，真正的挑战在于RDN的实际应用，患者如何选择？RDN应该在什么级别的医院开展？如何开展RDN培训？RDN的并发症有哪些，该如何应对？这些都是临床应用中需要实际解决的问题。
Felix Mahfoud教授：首先，在ON-MED研究中观察到的研究结果是意料之外的。两组间差异不显著的是24小时动态平均血压，RDN组降低诊室血压和夜间动态平均血压的效果更佳。对于两组间降压幅度的不显著的原因，个人认为有两个：首先，两组间的降压药物强度是不一样的。随访中，假手术组的降压药显著增加，属于强化药物治疗，但是RDN组的降压药是稳定。其次，接近80%的患者是在Covid-19大流行的时期招募的，可能导致两组间的一些因素不平衡。
其次，在HTN-3和ON-MED Expansion研究中，虽然RDN组对比假手术组的降压幅度不显著，但是我们应该注意的是在这两个研究中的RDN组血压下降幅度实际上与其他研究一致。这两个研究中，RDN与假手术组组间差异不显著的一个原因是，与其他研究相比，假手术组获得了更大的降压幅度。同时，可以看到，在ON-MED 研究中，假手术组患者相对于RDN组服用了更多的降压药。
目前相关的材料已经递交到了美国FDA。综合目前的临床证据，我想已经能够支持RDN被批准用于临床。
Felix Mahfoud教授：我们始终强调，RDN只是为高血压患者的临床治疗提供了一种新的选择。RDN不能取代传统的药物治疗和生活方式管理；更重要的是，RDN也不是完全“排他性”的方案，并不存在“有我无你”的问题。当患者经过积极的生活方式管理和规范的药物治疗之后，血压依旧无法得到有效控制时，可以考虑选择RDN。虽然研究表明，无论患者是否使用降压药物，RDN都同样有效，但如何在庞大的患者群体中选择适宜人群，是专家共识首先要明确的。我们认为，RDN的适宜人群除了顽固性高血压（同时服用三种降压药物，但依旧控制不佳）以外，也可以在结合患者愿意的情况下，用于那些不愿或不能服用降压药物的患者。
Felix Mahfoud教授：我们对RDN的研究开始于15年前，从研究伊始就设置了假手术对照组，并严格规定了操作流程，这是很多器械研究都没能做到的。后来，一系列RDN研究在世界各地蓬勃开展，规范的设计和严格的定义充分证明了其有效性。因此，作为一名临床医生，现阶段我们不应该再质疑RDN的有效性，而有责任和义务向适宜的患者提供这项服务。
专家共识的颁布，是RDN发展道路上的里程碑，这将对RDN的争议一锤定音。我们已经向FDA提交申请，希望相关产品能够尽快在美国上市。除控制血压外，我们同时还针对其它可能的适应症例如心力衰竭、心房颤动和室性心动过速展开探索，并且已有相关数据证实其安全性，未来我们将进一步探索其有效性，这让我既激动又兴奋。
Felix Mahfoud教授：现在还没有简便易行的肾动脉交感神经活性的检测方法。有一些患者的RDN反应的确不理想，同样的情况在目前的医疗中很常见，例如心脏再同步治疗（CRT）有15%的患者效果不理想，甚至30%的患者对降压药治疗的效果不理想。目前来说，RDN也同样还不能获得100%的良好效果，也还没有找到100%预测RDN降压的效果的临床指证。但是，对于一个安全性非常好的治疗技术，有70%可能获得疗效的机会，还是很值得在临床上推广。
如果不用复杂的放射性示踪剂我们很难标测肾交感神经兴奋性，但这对于临床实践来说太过复杂。当然，你可以寻找一些肾交感神经兴奋性的替代指标，如血浆肾素、心率、收缩压的高低以及脉搏波速等，这些都与交感神经兴奋性相关。我不知道在不久的将来我们是否能够准确测量肾神经的兴奋性，但通过替代指标我们或许可以接近于识别病人，至少比我们现在所知好些。
对肾动脉交感神经进行刺激，观察血压反应然后再决定消融点，这在理论上非常好。我们知道可以通过电刺激（肾脏）神经使患者的心率和血压上升，但问题你是否就可用此方法进行标测？这项技术听上去有吸引力，我们非常期待能够看到临床数据的支持。
参考文献：
1. Barbato E, Azizi M, Schmieder RE,et al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2023 Feb 15:ehad054.