图1 外院手术过程，RCA无法扩张

该患者入院后，完善相关检查并再次建议行CABG治疗，但家属仍拒绝，遂考虑再次行PCI手术干预。冠脉造影提示患者冠脉右冠状动脉中段70-95%再狭窄，左主干末端80%狭窄，前降支原支架中远段 80-95%再狭窄，回旋支完全闭塞，急需手术尽快解决冠脉血流灌注问题，否则随时有生命风险，但患者多处支架内/节段内再狭窄，造影提示钙化明显，外院已尝试无法扩张，经手术团队充分讨论后，计划在IABP支持下，先进行右冠状动脉干预，利用IVUS精准评估原支架再狭窄部位情况，采用旋磨或Shockwave冲击波球囊处理无法扩张的病变部位，右冠处理后择期进行左冠状动脉干预。在制定了详尽的手术计划后，手术团队首先对患者的右冠状动脉行IVUS检查，结果提示该患者右冠中段支架局部膨胀不良，局部支架面积6.67mm²，管腔内多处可见钙化小结及270°以上钙化，IVUS钙化积分达3分。由于膨胀不良处原支架后方可见钙化斑块，常规旋磨效果不佳，对于此类钙化病变，IVL处理是最佳方案。手术团队对近端采取棘突球囊及高压球囊进行扩张，采用Guidezilla辅助下输送3.0mmx12mm Shockwave冲击波球囊于右冠钙化处进行冲击波钙化斑块碎裂术，通过IVUS证实支架内的新生钙化病变得到松解，原膨胀不良部位支架面积达到7.76mm²，后经过高压球囊充分预处理，顺利完成右冠支架植入，术后复查右冠原膨胀不良部位支架面积9.17mm²。

图2 术前造影提示多处再狭窄，冠脉钙化明显

图3 IVUS示右冠中段支架膨胀不良，支架内多处可见新生钙化病变

图4 3.0 Shockwave处理后可见钙化断裂 高压球囊验证膨胀良好

图5 术后造影及IVUS检查提示支架膨胀良好    

2天后再次干预患者左冠状动脉，首先开通回旋支并进行球囊扩张，采用IVUS进行前降支至左主干支架评估，IVUS提示左主干末端原支架内可见新生环状钙化病变，采用3.0x12mm Shockwave预处理后可见钙化断裂，并再次经高压球囊预处理，于前降支至左主干植入支架，术后造影及IVUS均提示支架膨胀良好，左主干MSA 9.96mm²。患者经介入干预后，胸痛症状较前明显缓解，体力活动较前恢复。

图6

冠脉支架植入术是目前治疗冠心病的重要方法之一，在过去40年中，PCI取得了显著进展。裸金属支架可降低血管突然闭塞、冠状动脉夹层、血管收缩性重塑等发生率，从而克服普通球囊血管成形术的局限。但裸金属支架植入后，由于成纤维细胞增殖和新生内膜形成，支架再狭窄（in stent restenosis，ISR）的发生率较高，DES抗增殖药物的释放可抑制新生内膜的过度形成，减少 ISR的发生，降低不良心血管事件发生率，改善患者预后, 但仍然存在ISR和ST等严重晚期并发症，随着时间的推移,各代 DES中靶病变血运重建的累积发生率仍在增加。 

支架内再狭窄的发生机制较为复杂，包括患者相关或生物因素、手术因素、解剖因素和支架因素。冠状动脉钙化导致血管高阻力，对血管扩张的反应较差，增加了冠状动脉介入（PCI）的难度和风险，也是导致支架血栓形成和再狭窄等不良结果的主要因素。金属裸支架时代的再狭窄多表现为平滑肌细胞及新生内膜形成，而由于抗增殖药物及聚合物的存在，植入药物涂层支架的患者血管炎症状态更明显，大量富脂的泡沫状巨噬细胞在支架段新生内膜下聚集，可伴有坏死核、钙化、血栓的发生，从而导致部分患者出现支架内新生动脉粥样硬化（in stent neoatherosclerosis，ISNA）形成。与BMS相比，DES中 ISNA发生的频率更高、时间更早，且ISNA发生率随时间推移而升高。与传统的动脉粥样硬化类似，ISNA也可能会出现钙化病变形成，从而进一步增加了ISR的处理难度。既往对于此类病变，往往采用超高压球囊、棘突/切割球囊、冠状动脉旋磨或激光消融等方式进行处理。但针对冠脉支架内新生钙化病变，现有的治疗方式均存在一定的局限性。Shockwave冲击波球囊技术则提供了新的治疗选择，可通过声压力波，选择性作用于钙化病灶，将钙化病变震裂，使血管恢复弹性，为后续药物支架的置入提供更理想的管腔，安全性较高，同时可以缩减手术时间，提高手术效率，降低风险。

手术团队术中IVUS精准评估患者的冠脉结构，进一步明确ISR的发生机制及无法扩张的原因，大胆采用Shockwave血管内冲击波球囊改善局部钙化分布，最终取得良好的效果，再次体现了西安交通大学第一附属医院心血管内科针对复杂、高危且有血运重建指征患者（Complex Higher risk Indicated Patients，CHIP）的介入治疗水平。