近日,新疆维吾尔自治区人民医院杨毅宁教授带领团队完成一例重度主动脉瓣狭窄合并主动脉弓M型畸形、升主动脉增宽、右颈动脉扭曲、腹主动脉扭曲的经左颈动脉入路瓣膜置换术,术后即刻解决困扰患者多年的主动脉瓣问题,挽救患者的远期生存并提高生存质量,杨毅宁院长团队以精湛之技术,开生命之通路,不断造福越来越多的结构性心脏病患者。
病史资料
患者,女,67岁以“胸闷、气短、心慌2年”入院。患者自述2年前出现活动后心慌、胸闷、气短,休息后可缓解。患者于1年前在当地医院完善心电图、心肌酶、胸主动脉CTA、心脏超声等检查被诊断为“主动脉瓣狭窄合并关闭不全”治疗上予以“地高辛、呋塞米、螺内酯、氯化钾”并且建议择期换瓣。近期患者自感轻微活动后即可出现心慌、气短、伴乏力,现为做换瓣术前来就诊。命征:体温36.2℃,脉搏119次/分,呼吸20次/分,血压96/60mmHg,双肺呼吸音粗,双肺底闻及湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心尖搏动增强。可触及抬举感。在左第5肋间锁骨中线外1厘米。未及震颤,未及胸膜摩擦感。相对浊音界扩大。心率125次/min,心律绝对不齐,主动脉听诊区闻及4/6级收缩期杂音,闻及3/6级舒张期杂音,无心包摩擦音。腹平软,肝脾未触及,无明显压痛、反跳痛,周围血管未及异常,双下肢轻度水肿。心脏超声:主动脉二叶式开放、主动脉硬化、瓣钙化、粘连、升主动脉增宽,并主动脉瓣狭窄(重度),主动脉狐关闭不全。
诊断:1.主动脉瓣狭窄;2.主动脉瓣关闭不全;3.心房颤动(EHRA IIa);4.心律失常
内容
峰值流速:4.8M/s
最高跨瓣压差:85mmHg
平均跨瓣压差:51mmHg
左室射血分数EF值:35%
左室舒张末期内径(LVD):5.4cm
主动脉瓣评估:主动脉瓣钙化,瓣口重度狭窄中度反流,左心大,余各心腔内径正常范围,心尖部肌小梁明显增多呈网状,室间隔和左室后壁增厚,左室壁整体运动不协调且减弱。










术前讨论
杨毅宁教授总结了该病例特点:该患者Type 2 型二叶瓣,R-N融合、L-R钙化粘连融合。瓣叶轻度钙化。钙化主要分布于左右瓣叶交界。瓣环周长79.3mm,平均径25.2mm。LVOT周长94.8mm,平均径30.2mm。瓣上4mm/6mm预估可推开空间周长72.1mm/64.8mm。
手术策略
术前杨毅宁教授组织多学科会诊,认为该高龄女性患者主动脉弓M型畸形、升主动脉增宽至55mm、右颈动脉扭曲、腹主动脉扭曲,无法经股动脉入路,评估唯一入路左颈动脉无钙化斑块,选择经左颈动脉入路,使用18mm球囊,植入VitaFlow Liberty ® TAV24瓣膜。
风险分析:
1.左冠高度可,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜可;
右冠高度低,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜可。
综合评估冠脉风险低,建议瓣膜释放至可回收极限进一步评估冠脉风险。
2.升主动脉扩张,均径56.3mm,建议综合风险评估是否需要外科干预。建议预埋圈套器辅助。
3.心尖薄,注意导丝。
4.EF=35%,心功能差,建议ECMO支持或体循环机,建议小球囊预扩降低循环风险。
手术过程


建立左颈动脉通路

主动脉根部造影
导丝跨瓣

18mm球囊预扩
经左颈动脉植入输送系统

输送系统跨瓣

第一次定位

第一次定位释放

第二次定位释放

瓣膜完全释放

22mm球囊后扩

球囊后扩后形态
由血管外科管圣主任及唐加热克医生进行左颈动脉切开分离,缝荷包,置入14F动脉鞘及导丝,180bpm起搏下18mm球囊预扩张主动脉瓣,完全扩张后,主动脉根部造影无反流,回撤球囊停止临时起搏,延大鞘进入预装载VitaFlow Liberty ® TAV24瓣膜的输送系统,定位输送系统位置,瓣膜释放1/3时,起搏180bpm,快速释放至3/4处,瓣膜正常工作后,观察冠脉血流正常,植入深度0mm、超声科黄季江主任用经胸超声评估瓣膜形态佳、无返流及瓣周漏。心包正常。
结语
在多学科协作下,新疆维吾尔自治区人民医院杨毅宁教授团队独立完成经颈动脉入路主动脉瓣膜置换(TAVR)手术,从跨瓣至瓣膜释放和后扩在30分钟内完成,手术取得圆满成功,患者苏醒后顺利转入病房。杨毅宁教授说到,相比传统经股动脉的TAVR手术,经颈动脉入路主动脉瓣膜置换术,需要颈部切开,颈动脉分离,需要血管外科协作,难度更大,操作要求更高,手术时间把控更为严格;
新疆维吾尔自治区人民医院开展经颈动脉入路主动脉瓣膜置换手术,突破性的医疗新技术,这将为辖区内更多患者带来福音。
随着我国社会的老龄化,越来越多的高龄患者严重退行性主动脉瓣狭窄,已成为影响人类寿命和社会健康的重要疾病。据统计,主动脉瓣狭窄发病率在>75岁人群达2.5%,在>85岁人群可达8%,是仅次总结血压和冠心病是第三常见的心血管疾病,一旦患者出现症状后不及时治疗,平均生存期仅为2-3年,成为威胁老年人生命的严重老年病。
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是指通过输送系统将人工辦膜送至主动脉瓣环的位置并释放、固定于主动脉瓣环,来代替患者发生病变的主动脉瓣。作为一种新兴技术,对AS患者者创伤小,不需要输血、住院时间短、恢复快,给外科手术禁忌或者高危的忠者带来了治愈的希望。
专家简介
杨毅宁
新疆维吾尔自治区人民医院
李国庆
新疆维吾尔自治区人民医院
王钊
新疆维吾尔自治区人民医院
郭自同
新疆维吾尔自治区人民医院