“工欲善其事，必先利其器”，过去四十年，中国冠脉介入治疗的快速发展与器械创新相行相伴。对于“冠脉介入最后一道堡垒”——钙化病变，Shockwave血管内冲击波新技术的出现为临床医生攻坚克难提供了有力武器。近日，哈尔滨医科大学附属第四医院心内科杨巍主任团队迅速引进Shockwave血管内冲击波新技术，与本中心高阻力病变诊疗经验有机结合，引领哈医大四院心内科钙化病变介入治疗进入新阶段。
病例简介
患者为77岁女性。因冠心病进行冠状动脉介入治疗，血管造影示冠状动脉前降支闭塞，且伴有严重钙化（图A）。经过不懈努力，导丝最终顺利通过闭塞段，并于闭塞段先行使用球囊扩张进行病变预处理。然而，坚硬致密的钙化斑块导致预扩球囊无法行病变充分扩张，球囊“狗骨头”症明显（图B），此时直接植入支架，通常会出现支架膨胀不良，难以维持血管管腔，无法保证患者预后。遂采用血管内超声对病变处进行检测，提示病变处存在严重的360度环形钙化（图C、D）。
手术策略
手术团队经过对该病变的反复分析，钙化严重，球囊扩张无法达到理想效果；血管迂曲，旋磨操作难度大、风险高，若发生穿孔、慢血流、无复流，后果将是灾难性的。因此，决定采用Shockwave血管内冲击波导管，对钙化病变进行预处理，以期有效断裂钙化、恢复血管顺应性，并减少严重血管并发症的发生。
手术过程
经前述预扩球囊处理后，Shockwave血管内冲击波导管顺利达到钙化狭窄处。经三次抽真空操作将Shockwave导管中空气充分排出，采用1：1造影剂盐水，将Shockwave球囊导管扩张至4atm，按动手柄按键，一键启动血管内冲击波治疗，每组10次；10次后，将Shockwave扩张至6atm维持10s，以检验血管内冲击波治疗效果并最大化治疗处管腔获益，后回抱导管。微调Shockwave导管位置，优化脉冲能量在病变段分布，在钙化狭窄处共进行4组上述血管内冲击波治疗，随后再次使用预扩球囊对病变处进行扩张，此时球囊切迹消失，血管充分扩张（图E）；复查IVUS，可见钙化断裂，管腔获得（图F）。
对冠状动脉造影及IVUS图像进行综合判断，已经具备安全进行冠状动脉支架治疗的条件，于是在病变处植入支架治疗，随后在IVUS指导下采用后扩球囊改善贴壁情况，最终支架膨胀理想，顺利完成手术（图G、H）。
术者点评
《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40-49岁人群中的发生率约为50％，在60-69岁人群中的发生率约为80％。冠状动脉内膜的严重钙化通常会导致血管管腔变形明显，多呈严重的偏心性狭窄。介入治疗过程中导丝、球囊常常难以通过，即便通过后球囊无法充分扩张，强行扩张球囊反而导致血管严重撕裂，甚至心包填塞。而支架更难以通过此种病变，出现支架脱载，支架无法完全膨胀，引起支架内血栓、再狭窄。以往采用的冠状动脉钙化斑块旋磨术，则仅可处理血管内膜的浅层钙化，对中膜钙化、钙化结节或重度钙化“束手无策”，需要与其他器械配合使用。另一方面，该器械操作相对复杂，学习曲线长，且术后并发症发生率较高
Shockwave血管内冲击波导管是钙化病变针对性治疗利器。脉冲式的血管内冲击波可形成瞬时50个大气压的冲击力，对钙化病变产生挤压、剪切应力，使血管壁内膜和中膜下的钙化病变碎裂松软，从而达到钙化斑块修饰，扩大管腔面积效果，为后续的支架植入和充分扩张提供条件。同时，刚柔并济——在断裂坚硬的钙化病变时，微创柔软的血管内膜，最大限度降低了血管并发症的发生。以Disrupt CAD系列临床研究为代表的循证证据表明，Shockwave血管内冲击波导管在钙化病变治疗中，安全性高、心血管主要不良事件发生率低，且无钙化斑块脱落导致的慢血流、无复流等严重并发症；有效性好，手术成功率高、术后管腔即刻获得高、管腔残余狭窄率低、支架扩张良好。
针对临床棘手的高阻力病变，哈医大四院心内科全面应用介入新技术，通过多种腔内影像学技术深入评估，针对患者病变类型采取专业的个体化治疗策略，“遇硬则刚、见柔则柔”，以精准安全、优质高效作为宗旨，勇于担负守卫心血管健康的神圣使命。
专家简介
杨巍
哈尔滨医科大学附属第四医院(点击进入专家个人主页)
心血管内科主任，内科教研室主任，主任医师，二级教授，医学博士，博士后，博士生导师，龙江名医，享国务院特殊津贴专家。美国心脏病学会专家会员（FACC），美国心脏病学会专家会员（FACC），中国医师协会心血管内科分会委员，中国老年保健研究会氢医学分会副主任委员，中国国际医疗保健促进会心血管分会委员，中国国际医疗保健促进会心血管分会委员，中国生物工程学会介入工程分会委员、常委，中国医疗器械联盟心脑血管介入医学学会理事，中国医学装备协会心血管装备专业委员会常委 ，中国老年医学会心电与心功能分会委员，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学会委员，黑龙江省医促会动脉粥样硬化及冠心病专业委员会主任委员。主持国家科技部863高科技项目1项，国家自然科学基金3项，SCI论文多篇，专利多项。
