2023年4月20-23日，第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）在西安盛大开幕。4月22日上午，“未来已来”主题论坛由上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授、上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授、南京医科大学第一附属医院李新立教授，武汉大学人民医院黄从新教授、北京医院杨杰孚教授、复旦大学附属中山医院周达新教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授担任讲课嘉宾围绕心血管领域的下一个十年发表精彩的主题演讲。
黄从新：心脏生理治疗领域的下一个十年
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众所周知，心律失常诊疗最革命性的变化始于1986年射频消融的临床应用，这是世界医学发展史上不可多得的治疗技术。源于医学科技革命，射频消融在过去取得了多项不斐的成绩，然而，随着日新月异的科技变迁，势必会出现新的治疗模式。
电生理未来的路该如何行走？
“与科技进步共舞”。无创心电图成像技术，通过体表高密度电极记录心脏电活动，了解心律失常发生的机制。无创机械波成像技术，通过高帧频超声技术构建电机械波成像激活图谱，确定心律失常的起源。KODEX-EPD标测系统，采用电磁波技术，导管无须接触心肌，精度高、稳定性好、抗干扰能力强构建类CT图像模型，直观显示心脏解剖结构。新型射频能源导管，包括钻石头温控消融导管、多电极球囊消融导管、Globe多电极阵列导管、热球囊、可视化多电极射频消融球囊和针管式消融导管以及新型冷冻消融导管——超低温冷冻消融导管均有其各自治疗优势。在导管消融新能源方面，脉冲消融治疗房颤，是目前国内外的研究热点，其并发症风险较小，并取得了不错的临床疗效。此外，在激光消融方面，现有证据表明其临床疗效不劣于传统射频消融，进一步的随访研究还在进行，其远期疗效如何，我们拭目以待。
“与AI共舞”。人工智能的急速发展，可能是变革整个医疗模式的一场革命。智能医学的时代已经扑面而来，以加速度的态势深入到医学诊疗的每一个角落。心律失常，究其根本，无外乎结构重构、神经重构和电重构导致的病理现象。目前，AI已被用于心律失常的诊疗，包括诊断心律失常、预测房颤、猝死相关疾病分类、安全性药物选择、预测心脏再同步化治疗反应性、优化远程随访。多项临床研究表明，智能诊断的准确性、灵敏度、稳定性和特异性均不逊于传统检测方式。不仅如此，AI还与影像、心电、神经电图、消融、起搏相结合，极大的优化了心律失常的管理。随着Chat GPT热潮的袭来，经验医学已非主流，AI对传统医学模式的冲击势不可挡，所谓适者生存，与其恐慌，不如张开双臂拥抱AI！
上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授表示，在电生理检查和治疗领域，目前衍生了很多新的技术应用，而AI在预防、诊断和治疗方面，正发挥着十分重要的作用。电生理领域未来十年的发展应是不被设限的，零射线消融、无导线起搏器植入等可能会得到更广泛的应用，我们期待的目标正在一一实现，而AI将会为此插上翅膀！
杨杰孚：慢性心力衰竭治疗新格局
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心力衰竭是所有心血管病进展导致的严重临床综合征，在过去十年，患病率增加了10%，死亡率与恶性肿瘤相似。我国心力衰竭患病率及发病率高，是65岁以上人群的首要住院原因，社会负担严重。然而，目前国内的心衰诊疗现状和指南推荐差距较大，预后较差。
根据最新《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》，在心力衰竭分类方面，根据左心室射血分数（LVEF）将其分为四类：射血分数降低的心衰（HFrEF；LVEF≤40%）、射血分数改善的心衰（HFimpEF；基线LVEF≤40%，再次测量LVEF＞40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF；LVEF 41%-49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF；LVEF ≥50%）。值得注意的是，HFimpEF是在既往分类的基础上，新增添的一项。这代表着指南开始强调评估再分类，重视射血分数的变化轨迹。因为射血分数即使改善，也不代表整个心肌恢复或左室功能正常，在多数患者中左室结构异常仍然持续存在。
在药物治疗方面，心衰管理经历了从“三联”、“新三联”到“新四联”的变化。目前，“新四联”的GDMT是药物治疗的基石，即ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂（与RAASi不分先后）、MRA（螺内酯等）、SGLTSi。在最新AHA指南中，心衰疗法发生了一些变化，例如
1）ARNI在RAS抑制剂中的地位得到提升；
2）SGLT2i拥有独立于降糖治疗的改善心衰作用，无论是否合并糖尿病，均可推荐使用；
3）推荐维利西呱用于 HFrEF 的治疗；
4）重视心衰病程中的姑息治疗和支持治疗。
此外，AHA指南还对心肌淀粉样变的管理流程和治疗进行了更新。杨杰孚教授特别指出，法布雷病与心肌淀粉样变临床表现类似，在临床诊疗中需综合临床表现、酶活性、基因检测、生物标志物等指标注意鉴别诊断。
在非药物治疗方面，对于严重室性心律失常或HFrEF符合条件的患者，可采用植入式心律转复除颤器（ICD）治疗。对于因传导异常引起的心室不同步（QRS≥130ms），可进行心脏再同步化治疗（CRT）。对于中到重度的二尖瓣关闭不全，可进行手术或经皮二尖瓣修复。若有氧能力降低，可进行有氧运动训练。
南京医科大学第一附属医院李新立教授表示，根据心衰中心抓取的一线数据，我国目前的ARNI使用率不错，但靶剂量很低，尤其是在北方地区。β受体阻滞剂的使用率虽超过80%，但达标率不高。然而，螺内酯我国的使用率虽高于国外，但伴随高钾血症的高发生率。在SGLT2i使用方面，出院前虽达到了50%以上的使用率，但出院后2个月随访却降至20%多，完全不达标。在器械治疗CRT和ICD方面，因经济和理念因素，使用率更低。因此，我国距离心力衰竭的标准化治疗还有很大的成长空间，药物治疗、器械治疗和外科干预的同步化提高是未来发展的趋势所向。
周达新：结构性心脏病治疗的下一个十年
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经股动脉和经心尖是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）最常使用的入路。从瓣膜植入方式来看，有自膨式瓣膜和球囊扩张性瓣膜两种。在新技术的应用下，一代瓣膜逐渐会被淘汰，可回收二代瓣膜的使用率将会大幅提高。随着人口老龄化的发展，无论国内外，主动脉狭窄的发病率越来越高。预计未来十年，全球TAVR量将增加一倍。基于30万人的统计发现，主动脉反流（AR）高发于75岁以前人群，面对大规模的患病群体，经股动脉TAVR治疗主动脉反流将成熟应用。一些小范围研究发现，未经干预的主动脉狭窄（AS）8年死亡率高达26%，因此，无症状的AS将会逐渐受到关注，成为TVAR的另一增长点。随着可吸收瓣膜、高聚合物TAVR瓣膜进入临床应用，AS患者全生命周期管理理念开始被重视。
经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）是目前及未来十年二尖瓣反流治疗的主要技术，《2021 ESC瓣膜管理指南》推荐TEER用于继发性二尖瓣反流。目前国内的第三代MitraClip治疗二尖瓣反流有效且安全，第四代MitraClip在不久的将来相信也会应用到国内。随着器械迭代经验积累，TEER效果越来越好，操作时间越来越短。PASCAL经导管瓣膜修复系统、全球首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp在临床研究及动物试验中也取得了不错的疗效。
经导管二尖瓣置换术（TMVR）作为一种新的、侵入性较小的治疗方法获得突破，获批上市走向临床。然而，瓣周漏、溶血、长期生存率低、心功能下降及心律失常是TMVR不可忽视的问题，目前仍然没有得到有效的解决方法。虽然前景广阔，但TMVR器械设计研发仍存在诸多挑战，未来还有很长的路要走。其他二尖瓣介入技术仍在积极探索中，虽任重道远，初步临床研究显示有个别技术有一定的疗效，如NeoChord、CardioMech、POLARES等。
肺动脉反流主要见于法洛四联症术后、双腔右心室和外科松解术后患者。经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）是一种微创介入手术方式，主要应用于右室流出道重建术后并发右室流出道（RVOT）功能不全（包括狭窄和返流）的患者。对于RVOT狭窄的患者，可使用Melody或Sapien瓣膜。然而，由于Melody和Sapien瓣膜尺寸较小，并不适用于跨瓣补片患者，因为这些患者往往存在RVOT扩张、形态变异大的现象。为此，我国自主研发了VenusP-Valve系统，自2013年首例手术至今，目前已在亚洲、欧洲、南美洲等多个国家和地区使用，取得了良好的效果。由于RVOT形态千奇百怪，没有任何一种瓣膜适用于所有患者，因此探索最佳适应症，提高瓣膜寿命，减少再次手术失败是未来需要重点关注的方向。
主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣的病变势必导致三尖瓣反流。同时，随着人口老龄化的增长，心房颤动等疾病也会导致三尖瓣瓣环的扩大，也会使三尖瓣反流的患病率增加。在国外，三尖瓣反流的外科手术治疗死亡率较高。因为早期，药物治疗即可缓解三尖瓣反流，所以往往不引起重视，而当患者出现腹水、肝功能不全、下肢浮肿时，再行手术治疗的死亡率可达50%，即使是最优秀的手术团队，死亡率也达到了10%左右。由于三尖瓣的外科手术十分复杂，因此衍生了一些介入疗法，如经导管三尖瓣置换。EVOQUE瓣膜及我国自主研发的Lux-Valve经导管人工三尖瓣瓣膜置换系统在三尖瓣反流治疗中均取得了较好的临床疗效。此外，移植二尖瓣反流的TEER技术，在治疗三尖瓣反流中也取得了一定的疗效。作为我国本土的创新技术，K-Clip™技术在三尖瓣环成型修复方面，效果显著，令业界触目。
左心耳封堵是降低房颤引起的血栓栓塞事件的不错选择。目前，我国左心耳封堵器呈现百花齐放的势头，器械选择远多于欧美。新概念封堵器如可穿刺房间隔封堵器ReAces、可降解封堵器等未来可能成为先天性心脏病、房间隔缺损的治疗选择。其他技术，如左心室折叠术、丽文术式、可调式射频心房间分流手术、D-shunt房间隔分流器及AI应用，在结构性心脏病的治疗中正崭露头角。
钱菊英：冠心病治疗领域的下一个十年展望
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在降脂药物的应用方面，他汀类药物仍然是降脂治疗的基石。在联合治疗过程中，近些年来，胆固醇吸收抑制剂如PCSK9i逐渐引领潮流。此外，新靶点、新药物的出现对残余胆固醇的风险控制具有良好的效果，以小核酸药物（SiRNA）引领的降脂药物是未来发展的趋势。关键试验IMPROVE-IT、CLEAR-OUTCOMES、FOURIER & ODYSSEY OUTCOMES等证实了依折麦布、贝派地酸和PCSK9i抑制剂的临床优势。此外，口服PCSK9i抑制剂、针对Lp(a)靶点的新型降脂药物也在不断研发中。在残余炎症风险控制方面，IL-1β单克隆抗体和秋水仙碱已被证实可降低心血管事件。在血栓与出血风险平衡管理方面，首个评估吲哚布芬和阿司匹林在PCI术后有效性与安全性的OPTION研究具有突破性的意义，证实了吲哚布芬联合氯吡格雷治疗12个月的疗效不劣于阿司匹林联合氯吡格雷。
过去认为动脉粥样硬化是一种衰老相伴、不可避免、稳定的退行性病变。然而，现在认为动脉粥样硬化间断性发展，可以消退。因此，开发一类促进斑块稳定或消退的新疗法将成为一个可期待的目标。
在冠心病介入治疗方面，相较于传统冠脉造影，FFR指导更加精准，可对36%的病变重新定义和识别。FAME 2 研究显示，FFR指导稳定性冠状动脉疾病（SCAD）具有PCI优势。在该领域中，国内首个FFR压力微导管TruePhysio显示了更好的通过性与安全性。此外，无创衍生FFR的QFR技术在指导SCAD患者介入治疗中具有临床获益。基于影像技术与功能评价的AI一站式融合技术的发展，如OFR（基于OCT的FFR）、UFR（基于IVUS的FFR），在斑块性质、最小管腔直径、斑块负荷以及斑块不同病变阶段对功能学产生的影响上具有治疗指导意义。
随着完全可降解支架（BRS）和药物球囊的使用，未来“介入无植入、介入无残留”的理念在冠脉介入治疗领域中将发挥重大作用。源于BRS材料及技术工艺，目前大多数BRS尚存在弊端，随着技术等进步，应能逐步克服，包括支架机械性能、支架通过性、支架可视性、支架断裂和病变使用范围方面。
上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授表示随着冠心病治疗技术、医学理念的深入，从动脉粥样硬化疾病认知到药物治疗，从介入治疗再到精准治疗，以及“介入无植入”等理念都在发生变革。同时基于冠心病治疗的国产器械厂商，起步虽晚，但后劲十足，尤其是影像指导精准治疗方面，取得了令人关注的成果，与国外比毫不逊色。