健心知著
2023.05.05
第266期
近端纤维帽模糊对冠脉慢性全闭塞患者PCI手术效果的影响
刘健、李兴丽、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变被视为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)最后的挑战。近端纤维帽是CTO病变的四项关键血管造影特点之一，冠脉侧支循环、血管扭曲等将导致近端纤维帽的确切位置无法确定，将这种无法准确确认闭塞段近段位置的现象称为近端纤维帽模糊。近端纤维帽的特征和位置将直接影响PCI手术操作及后续治疗策略的制定。
文章介绍
本研究旨在报告PROGRESS-CTO试验中，近端纤维帽模糊对PCI手术操作过程及治疗效果的影响。本文于2023年1月发表于Catheterization and Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
本研究纳入了2012-2022年间PROCESS-CTO中接受PCI治疗的CTO患者，排除没有近端纤维帽模糊数据的患者。
研究者根据冠脉病变是否存在近端纤维帽模糊进行分组，并对两组患者的基线特征、手术操作及结果进行了详细描述。PROCESS-CTO研究终点包括操作成功（CTO血管开通成功，残余狭窄＜30%，并且最终血流达到TIMI3级）及流程成功（操作成功的前提下在住院期间未发生MACE事件）。依照Christokopoulos、Morino和Simsek等人的方法计算PROGRESS-CTO评分、J-CTO评分和PROGRESS-CTO Mace评分。
研究结果
2012-2022年间，该注册研究共有9498名CTO患者接受9718例PCI治疗，其中3376例(35%)存在近端纤维帽模糊。近端纤维帽模糊组患者糖尿病和外周动脉疾病患病率更高，且心梗病史和既往PCI、CABG手术史更常见。
CTO病变更常见于右冠状动脉(53%)。数据表明，近端纤维帽模糊组的冠脉病变更复杂，J-CTO评分更高(3.1±1.0 vs 2.0±1.2, p<0.001)。手术操作中，近端纤维帽模糊组需要更多的使用先进技术，如前向撕裂再入(ADR)(27% vs 18%, p p<0.001)和逆行入路(50% vs 21%, p<0.001) (表1)。其中，逆行入路更常被用作初始策略(24% vs 7%, p<0.001)，且最终成功率更高(29% vs 13%, p<0.001) (图1)。
表1：依据近端纤维帽模糊分类的靶血管造影特征
图1：依据近端纤维帽模糊分类的最终手术策略分布
与近端纤维帽清晰的病变相比，纤维帽模糊者手术操作成功率(79% vs 90%, p<0.001)和流程成功率(77% vs 89%, p<0.001)均较低，MACE发生率更高(2.5% vs 1.7%, p<0.001) (表2)。
表2：依据近端纤维帽模糊分类的手术特征和结果比较
图2：操作成功(A)和MACE事件(B)相关的多变量分析森林图
结 论
冠状动脉慢性全闭塞病变中，近端纤维帽模糊将导致逆行入路和前向撕裂再入(ADR)的使用率升高。存在近端纤维帽模糊的患者手术成功率更低，但MACE发生率更高。
点评
该研究发现，约35%的CTO病变中存在近端纤维帽模糊，将导致J-CTO评分升高，需要使用逆行入路和前向撕裂再入等更复杂的操作技术。但尽管运用了更先进的技术，存在近端纤维帽模糊的患者手术成功率仍较低，MACE事件发生率更高，提示预后不良。
研究同样具有一定的局限。首先，PROGRESS-CTO为一项观察性研究，随访时间有限。其次，研究者基于预定义主观地判定近端纤维帽模糊，缺乏核心实验室的系统性评估。最后，PCI手术由经验丰富的医师在特定的大容量CTO病变中心进行，限制了研究结果在CTO病变经验有限的中心的普遍适用性。
