MDT online｜武汉亚心总医院MDT团队：当坚持成为习惯，让规范深入人心，多学科各展所长

2023-05-07 21:45

心脏瓣膜病介入中心

MDT online TAVR 规范化诊疗

病例讨论会

第三期圆满结束

多学科团队建设是心脏瓣膜病介入中心建设中非常关键的一环，在多学科团队的保障下，瓣膜病介入治疗才能安全、规范地开展。心脏瓣膜病介入中心推出的“MDT online·规范化诊疗病例讨论会”栏目已经成功举办两期，浙江大学医学院附属第二医院和复旦大学附属中山医院团队均展示了不同状况患者进行TAVR时应该如何评估并制订治疗策略。2023年4月27日，第三期“MDT online TAVR·规范化诊疗病例讨论会”走进武汉亚心总医院，让我们共同跟随MDT团队的视角，复盘这一精彩病例。

第三期“MDT Online TAVR规范化诊疗病例讨论会“合影留念

开场致辞

一、从真实病例出发，寻求规范化TAVR诊疗

浙江大学医学院附属第二医院王建安教授

浙江大学医学院附属第二医院王建安教授在开场致辞时指出，成熟的瓣膜中心分享经验，可以帮助许多建设中的瓣膜中心学习规范的、可复制的、可执行的流程，推动TAVR技术的普及与提高。“MDT online·规范化诊疗病例讨论会”是从真实病例出发，一步步还原诊疗过程，同时把原本在院内进行的讨论拓展到了线上参会和观看的所有中心与专家，致力于进一步理清思路，提高管理患者的综合能力，制定最优的诊疗策略。此次武汉亚心总医院苏晞教授团队精心准备了病例与讨论环节，希望大家能够积极参与到本次以及后续的MDT online·规范化诊疗病例讨论会讨论当中，共同推动我国心脏瓣膜病介入诊疗的规范开展。

二、术前评估及讨论

1、患者基本情况

心内科夏峰教授：患者为74岁男性，因“胸闷2年，加重半月”入院。临床上主要表现为间断发作劳力性胸闷，伴心悸，可经休息缓解。当地医院诊断考虑“主动脉瓣狭窄伴关闭不全”。既往史无特殊。入院体格检查：脉搏 90bpm，血压 121/96 mmHg；颈静脉无充盈、怒张，颈部未闻及血管杂音；双下肺湿性啰音；心率98bpm，律绝对不齐，S1强弱不等，主动脉瓣听诊区可闻及中度舒张期叹息样杂音。腹部查体无阳性体征。双下肢无水肿。主要诊断：1.心脏瓣膜病，主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，失代偿性心力衰竭，心功能III级（NYHA）；2.持续性心房颤动；3.肺部感染。

2.术前超声评估

超声科李菁教授：超声心动图测量主动脉瓣反流（AR）的指标包括瓣叶形态、长轴与短轴视图、反流分型、量化反流程度、左室功能及形态、主动脉根部4个层面与升主动脉3种形态。该患者心脏超声显示主动脉瓣二瓣化畸形，LR融合，分型为Type 1A，瓣膜增厚、轻度钙化。彩色多普勒超声显示主动脉瓣病变以反流为主，中重度反流，仅轻度狭窄。二、三尖瓣轻度至中度反流，瓣膜装置未见器质性改变，考虑继发性反流。左心显著扩大，其中LVd 6.4cm，射血分数低下（LVEF 36%）。

3.术前CT评估

放射科钟志林教授：该病例冠状动脉CTA结果显示未见冠脉三支血管严重狭窄，大血管CTA显示主动脉粥样硬化，腹主动脉主要分支未见狭窄病变。鉴于患者既往脑梗病史及肺部感染情况，因此，术前对头部和肺部进行了CT复查，结果显示双侧胸腔积液少量，头部CT提示双侧基底节区腔隙性脑梗塞，考虑陈旧病变。

心外科华正东教授：3mensio CT分析显示，三叶式主动脉瓣，L-R钙化粘连，瓣叶明显增厚伴轻度钙化。根部内径测量结果：Annulus 27.7mm（Perimeter 86.9mm），LVOT 28.2mm，SOV 40.5mm，STJ 36.2mm，AA 39.9mm。左冠高度17.1mm，右冠高度16.5mm，加之窦宽，冠脉阻塞风险极低。主动脉弓夹角＞90°、弓距＞100mm，预估输送系统过弓难度不高。瓣环平面与水平夹角为56°，近横位心，输送系统跨瓣可能存在一定难度。弓部、瓣叶钙化不重，围术期卒中风险不高。入路血管未见迂曲，直径良好，入路穿刺规范操作，小心通过，避免入路血管损伤及相关并发症。

4.手术策略及讨论

心外科华正东教授：从《ESC 2021瓣膜病管理指南》看，对于有症状的严重主动脉瓣反流患者,无论左室功能如何，均推荐外科手术治疗（SAVR），指南推荐级别为IB；对于LVESD＞50mm或LVESD＞25mm/m2BSA或静息LVEF＜50%的无症状患者,SAVR推荐级别同样是IB。该患者显然具备SAVR指征。患者高龄、主动脉钙化、瓣叶钙化，围术期卒中事件发生率高，此外患者合并房颤，SAVR术中需同期处理房颤，相关术式包括房颤MAZE消融以及左心耳夹闭，增加体外循环转机时间以及术后ICU停留时间，进而增加围术期并发生风险。计算该患者STS评分为12.387%，外科手术风险高危。此外，该患者及其家属无外科手术意愿，尽管无相关外科手术禁忌，结合患者年龄以及临床情况，建议首选经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

心内科苏晞教授：华正东教授已经分析了该患者进行外科手术的获益与风险，建议首选TAVR手术。下面我们讨论一下该患者TAVR手术指征、手术策略以及注意事项。此外，该患者如选择SAVR，术中是否需要对二尖瓣进行干预？

心内科郭卉教授：该患者具备SAVR适应症，年龄超过70岁，STS评分＞8%，TAVR手术临床适应症明确。3mensio CT分析结果显示，入路血管内径至少8mm，无严重钙化、迂曲，经股动脉入路TAVR具备可行性。该患者大瓣环结构（虚拟瓣环内径27.7mm），且主动脉瓣病变以反流为主，但L-R融合并钙化，存在瓣上限制因素，此外LVOT有肌性“台阶”，瓣环移位风险可控。因此，TAVR手术解剖适应症具备。

心内科徐承义教授：该病例适合经股动脉路径完成TAVR（TF-TAVR），瓣膜病变特点以反流为主，单纯反流病例行TF-TAVR，要求oversize比例应该在18%以上，瓣膜选择只能考虑沛嘉31#（或启明32#或微创30#瓣膜），术中无需球囊预扩张。瓣膜移位是该病例的主要风险，应对策略主要是“瓣中瓣”或紧急转外科补救。该病例瓣上6mm至8mm的限制结构以及LVOT的肌性“台阶”，显著降低瓣膜移位风险。冠脉高度足够，窦部增宽，冠脉阻塞的风险极低。患者瓣环平面与水平夹角为56°，近横位心，瓣膜释放后存在二次调轴，初始定位考虑“零位”释放，这样可以使瓣膜释放到相对理想的位置。反流为主的病例可以考虑经心尖路径（TA-TAVR），使用J-Valve瓣膜，但相比TF-TAVR，TA-TAVR并发症风险高。

华正东教授：该患者的二尖瓣反流病因主要考虑功能性，不超过中度的反流，不考虑干预二尖瓣；中度以上的反流，术中需考虑对二尖瓣进行修复。

苏晞教授：如果以瓣上融合嵴和钙化部位作为锚定区域，在术中操作时发生撕裂，这样锚定区域就不存在了，就只能通过瓣环水平锚定，这种情况是否会发生？

华正东教授：该患者L-R融合，考虑先天性病因，且此处钙化脊一般较为坚硬，球囊扩张的力量不足以造成撕裂。也正是因为L-R融合，无冠瓣挛缩而导致了主动脉瓣反流，且以中心性反流为主。患者SAVR风险高危，但并非禁忌，但结合患方意愿，最终选择TAVR，当然TAVR对于该患者也是首选。该患者左心显著扩大，LVEF严重降低，术中存在瓣膜移位等风险，若出现循环崩溃风险，体外循环如何准备？

灌注科陈瑾教授：体外循环准备主要分为两种情况：如果出现顽固性心律失常，或者是严重的低心排量，导致循环难以维持，但是不需要外科开胸，可以紧急启动ECMO；如果需要紧急转外科，则启动体外循环。体外循环支持需要密切关注神经系统并发症，以及术后患者心功能的恢复。此外由于患者存在肺部感染，也要尽量减轻炎性反应。

福建医科大学附属协和医院方军教授：主动脉瓣反流程度评估有很多指标，如何使评估更加精准呢？

李菁教授：主动脉瓣反流主要通过反流束宽度和左室流出道宽度的比值来评估，此外也可以通过反流面积来评估。其他影像学评估手段也可采用，如术中主动脉根部造影、心脏磁共振等。

苏晞教授：经过讨论，同时结合患方意愿，可安排TF-TAVR手术。瓣膜选择沛嘉31#瓣膜，左右窦融合体位下初始尝试“零位”释放，预估在瓣环平面以及瓣上6～8 mm处形成锚定，无需球囊预扩张，快速起搏做好配合。TF-TAVR手术主要风险是瓣膜移位，但基于CT分析，该风险相对可控，外科以及体外循环做好应对。

5.术前麻醉评估

麻醉科黄维勤教授：该患者术前病情相对稳定，常规使用全身麻醉。术中颈内静脉穿刺置管建立静脉通道以及监测CVP，穿刺桡动脉监测有创血压，穿刺颈内静脉放置临时起搏器鞘管。术中跨瓣导丝置入易引起室性心律失常，利多卡因1mg/kg预处理。建立轨道会增加外周阻力，增加主动脉瓣反流，加重心脏负担，可使用正性肌力药。血压较高时，必要时提高起搏频率。瓣膜输送和释放时密切关注患者血压变化。

6.术前护理评估与导管室准备

导管室张月护士长：手术方案确定后，导管室根据TAVR手术Checklist进行相关器械与耗材准备。术前完成健康宣教，埋留置针，备皮。导管室内除颤仪、超声、监护仪、微量泵、麻醉机、临时起搏器等设备放置到合理位置，专人管理，检查功能状态。除TAVR相关器械外，也要准备好外科开胸备台用物以及处理各类并发症的物品。

7.术前重症医学科评估

ICU刘波教授：根据患者资料，术后重点关注的并发症包括心脏传导阻滞、脑卒中和瓣膜移位。同时患者心、肺功能较差，围术期需要优化心衰药物治疗，术中保护性肺通气策略，尽早拔除气管插管。针对患者房颤病史，则需要评估患者术后长期抗栓策略。

三、手术过程

手术演示

华正东教授：手术采用经股动脉路径，无球囊预扩张，使用沛嘉公司TaurusElite 31#可回收瓣膜，初始“零位”释放发生瓣架下滑，部分回收后进行第二次释放。第二次定位高于“零位”1～2 mm，充分固定导丝，输送鞘尽量靠近大弯侧。140bpm快速起搏，瓣架底边贴靠无冠窦底后快速释放至“可回收”，停临时起搏，经食道超声评估瓣膜定位良好，无明显瓣周漏，后完全释放瓣膜。主动脉根部造影评估，冠脉显影良好，轻微瓣周漏，结束手术。

四、术后管理

刘波教授：术后管理重点有：1.生命体征监测，包括持续心电、ABP、CVP、呼吸、氧和监测；2.留置管路管理，包括气管插管、临时起搏器鞘管、深静脉置管、有创动脉血压置管、导尿管等，评估管路位置与功能；3.伤口管理，观察无渗血及血肿；4.注意心电，观察无传导阻滞，临时起搏器留置24小时；5.关注TAVR并发症，包括脑卒中、瓣膜移位等。

五、病例小结

华正东教授：该患者瓣环相对较大，瓣膜病变以反流为主，经过两次释放，最终瓣膜释放位置较好，无瓣周漏。L-R钙化融合脊与LVOT肌性“台阶”对于稳定瓣膜起到非常重要的作用。

苏晞教授：该病例术中释放时可以看到，瓣架打开时，前后缘不在同一平面，也就意味着除了位移之外，还可能有轴向的调整，这也与术前判断存在差异，提醒我们在选择手术策略时要在充分参考各类资料数据的前提下，术中还要制定个性化手术策略或作相应调整。

六、会议总结

苏晞教授：武汉亚心总医院坚持对开展的所有TAVR手术都进行术前MDT讨论和术后复盘。当然，在TAVR手术较为成熟后，术后复盘病例可以主要集中在疑难病例、并发症病例以及手术失败病例中。MDT讨论时，要求所有相关科室都要参加，包括心内科、心外科、麻醉科、灌注科、影像科、重症医学科、护理团队等。MDT讨论和心脏团队的模式，重点就是以病人为中心，真正为病人选择一个适的手术策略和方案；而且通过这种讨论，可以让我们从不同角度看待问题，扩充视野。希望大家继续关注后续“MDT online·规范化诊疗病例讨论会”，将会有更多中心带来精彩的讨论与分享。

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