血管钙化增加了冠脉介入手术的难度与风险，是患者长期不良事件的独立预测因素。既往，旋磨为钙化病变治疗提供了有效手段，随着Shockwave血管内冲击波（IVL）技术的普及，临床医生钙化病变处理又添一枚新武器，而新技术、新器械如何优化钙化病变治疗策略亦成为临床热点。中国医科大学附属第一医院心内科团队锐意进取，奋楫笃行，积极探索Shockwave IVL加旋磨——钙化病变治疗“最优解”。
病例一
女性患者，汉族，67岁，以“间断心前区不适1年，加重伴喘憋1月余”为主诉入院。患者1年前开始典型心绞痛症状，活动后发作，持续时间10余分钟左右，部位位于心前区及后背，服用丹参滴丸可缓解。1月前患者上述症状加重，就诊外院行冠脉造影提示LAD 80-90%狭窄，LCX闭塞，RCA近中段弥漫狭窄伴钙化。患者既往诊断糖尿病12年，目前应用优泌乐及二甲双胍控糖，发现血压升高5年，最高达200/120mmHg，平素血压控制差。入院化验cTnI、肝肾功、血常规均大致正常，Nt-proBNP轻度升高，糖化血红蛋白9%。主诊断冠心病不稳定性心绞痛，行冠脉造影，提示LAD近段70%狭窄伴钙化，LCX近段完全闭塞，RCA弥漫性80%狭窄病变，且从开口至第二转折处弥漫重度管形钙化，厚度大，供血范围广。
术前造影
在尝试开通LCX的CTO病变失败后，拟对患者RCA进行干预。考虑到患者钙化严重且弥漫，为精准化钙化病变预处理方案，对患者进行OCT检查。结果提示自RCA第二转折开始直至RCA开口均存在钙化，环形钙化长达31.1mm，最厚处达到1.01mm，钙化评分高达4分，MLA为1.37mm²，最小管腔直径为1.32mm。
考虑导远端参考血管达到3.5mm直径，因此启动主动旋磨，并选择1.75mm直径磨头以14-16万转/分对RCA开口至第二转折处钙化病变进行旋磨治疗。
但病人对缺血非常敏感，术中多次出现心率下降甚至阿斯发作，在磨头通过靶病变后，终止旋磨，以3.0及3.5NC球囊进行20ATM扩张，结果球囊膨胀并不理想。
为充分打开钙化环，并获得更大管腔面积，故选用Shockwave 3.5*12mm Shockwave IVL血管内冲击波导管对球囊膨胀不理想处进行钙化断裂，经过8个序列治疗后，第一和第二转折处钙化环充分断裂。随后顺利串联植入三枚支架，术后效果十分满意。在Shockwave IVL血管内冲击波治疗过程中，患者生命体征平稳，展现出其较高的安全性。
术后造影
病例二
男性患者，汉族，78岁，以“头晕恶心11年余，加重2天”为主诉入院。患者11年前出现头晕恶心，当时诊断“急性心梗”，植入支架1枚，患者两天前再次出现头晕恶心，伴心前区烧灼感及大汗，持续7-8小时未缓解，于外院行CAG后未植入支架，为进一步治疗来我院。15年前罹患脑梗塞，入院查体大致正常。入院超声心动图提示左室心肌阶段性变薄，运动异常，室间隔上部心肌增厚 舒张功能减低（II级）。主诊断冠心病非ST段抬高型心肌梗死，行冠状动脉造影，提示LM 90%狭窄伴重度钙化，LAD近中段90%狭窄伴钙化，最重处位于第一对角支近段，LCX开口大致正常，弥漫80-90%狭窄，RCA原支架通常。
术前造影
考虑LAD严重狭窄伴有血流减慢，考虑此次NSTEMI靶血管为LAD，予介入干预治疗。但血管钙化极重，且工作导丝通过过程阻力极大，拟主动旋磨。选择1.25mm直径磨头以15万转/分对LM至LAD近中段进行旋磨治疗。但磨头在D1开口附近钙化最重处遭受巨大阻力，将旋磨转速调整至20W转并多次尝试仍未能通过病变，且LAD于D1开口附近迂曲较大，磨头头端指向分支方向，继续旋磨出现血管穿孔风险极大，因此终止旋磨，选用Sprinter 1.5*15mm、YINY I2.0*15mm、NSE 2.5*13mm球囊以16-18atm对病变进行扩张。
IVL前Rota
扩张后效果并不理想，且2.25*18mm支架通过失败，故选用2.5*12mm Shockwave IVL血管内冲击波导管对D1开口附近的严重钙化进行钙化断裂，但Shockwave IVL球囊并不能完全通过病变，仅头端进入，进行数个序列治疗后仍无法通过病变。
因此再次应用1.25mm直径磨头对该处进行旋磨治疗，但此次旋磨过程中，磨头在靶病变处头段指向主支，经过数次尝试后最终通过病变，达到钙化减容的目的。
IVL后Rota
后经再次Shockwave IVL及预扩张球囊处理后，管腔达到满意状态，成功串联植入三枚支架，术后效果理想。
术后造影
术者点评
钙化病变极大的增加了冠脉介入治疗的难度与风险，而Shockwave IVL与旋磨均在冠脉钙化病变治疗中起到举足轻重的作用。在病例一中，患者钙化负担重，管腔狭窄重，且在旋磨的过程中多次出现心率下降，提示其对缺血的敏感性。因此在旋磨为IVL打磨出一条前进通道后，IVL充分断裂钙化环，使得最终获得更大的管腔面积，患者临床获益。同时患者全程无再发心率减慢，展现了IVL较高的安全性。
在以往的经验下，往往认为IVL球囊通过性相对不高，对于严重钙化病变需要先行旋磨为后续的球囊通过建立基础。但病例二中，对于D1开口附近的迂曲病变，旋磨磨头无法通过情况下，使用Shockwave IVL头端扎入钙化病变中进行碎石治疗，最终使磨头头端指向主支远端，降低旋磨风险，为磨头前送并最终通过病变提供了支持，颠覆了以往观点。最终患者也收获了满意的临床效果。
团队合影
专家简介
孙英贤
中国医科大学附属第一医院
心内科主任，内科学教研室主任，中国医科大学内科学科带头人，国际欧亚科学院院士，二级教授、主任医师、博士生导师、医学博士。中国医师协会高血压专业委员会主任委员，中华医学会心血管病分会常委，辽宁省医学会心血管病学分会主任委员，辽宁省医师协会内科医师分会会长，中华高血压杂志副主编，《Journal of Translational Internal Medicine》（SCI收录杂志）副主编。共发表SCI文章384篇，其中第一或通讯作者299篇，影响因子达1083.634。
张海山
中国医科大学附属第一医院
1999年毕业于中国医科大学临床医学系，2002年获得硕士学位，2011年博士毕业。现为心血管内科副主任医师，讲师。2004年-2005年赴以色列学习冠心病介入治疗技术。主要从事冠心病的诊断和治疗工作，擅长急性心肌梗死的介入治疗及抢救，对复杂冠状动脉病变的介入治疗有较丰富的经验。在高血压、心律失常、心力衰竭和心包疾病的治疗方面有一定经验。
陈子涵
中国医科大学附属第一医院
博士研究生，讲师、主治医师，毕业于中国医科大学七年制，曾任职于大连医科大学附属第一医院心内科医师，参与十三五国家重要课题项目，有较多心血管内科疾病诊疗经验，对于冠脉支架植入术及腔内血管成像方面有较多研究。