健心知著 | CTO再通患者DES厚度与临床预后的关系——LATAM CTO注册研究
2023-05-17 10:08

健心知著

2023.05.17

第269期

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CTO再通患者DES厚度与临床预后的关系——LATAM CTO注册研究

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刘健、孙浩宁、聂文畅

北京大学人民医院

健心荐语

慢性完全闭塞病变(CTO)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中常需植入多个重叠支架处理弥漫钙化以及长病变。既往研究表明，PCI术后心血管事件的发生率与支架厚度成正比。超薄药物洗脱支架（DES）可以改善PCI治疗预后，特别是在减少急性心肌梗死和靶病变失败(TLF)的发生率方面，但这在CTO病变中的研究仍然有限。

文章介绍

本研究是一项国际多中心观察性研究，旨在对比超薄(≤75 μm)与薄(>75 μm)支架DES的CTO-PCI术后1年主要心血管不良事件(MACE)发生率。本文于2023年5月发表于Cardiovascular Revascularization Medicine杂志。

研究方法

LATAM CTO注册研究是一项正在进行的国际性、多中心、观察性研究，来自拉丁美洲多国的57个中心。研究人员在线上中收集入组患者的基线资料、血管造影信息、手术信息和手术后临床结果，基于植入DES的类型分组，对CTO再通成功患者的临床预后进行比较，各中心在1个月、6个月、12个月和24个月进行统一的临床随访。

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图1：研究流程图

研究结果

本研究共纳入2015年1月至2020年1月符合纳排标准的CTO-PCI病例1466例。总体而言，入组患者平均年龄为64.1岁岁，78.5%为男性，37.9%为糖尿病患者，12.4%患有心力衰竭。高胆固醇血症(81.1% vs 71.7%, p < 0.001)、心力衰竭(18.7% vs 9.5%, p < 0.001)、慢性肾脏疾病(11.4% vs 5.7%,p < 0.001)和使用硝酸盐(37.3% vs 26.3%, p < 0.001)和新型口服抗凝药(2.5%比1.0%,p = 0.037)的CTO-PCI患者更多使用超薄支架DES（图2）。

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图2：患者的基线特征

图3显示了超薄和薄支架组的血管造影和手术特征。薄支架DES组的CTO病变存在时间更高(8.0个月vs 6.0个月p = 0.014)。入组患者中，右冠状动脉是最常见的CTO靶血管(40.9%)，既往尝试再通的比例为12.8%，中度/重度钙化发生率为42.8%，采用逆向开通的比例为12.0%。CTO穿通最常见的成功策略是正向开通(79.8%)，但在超薄支架DES组中，逆向开通率更高(6.6% vs 3.8%，p = 0.023)。超薄支架DES组的手术时间、透视使用、造影剂用量、CTO开通时间和设备利用率更高。

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图3：血管造影和手术特征

超薄支架组患者在1年随访时MACE发生率(HR: 0.63 95% CI 0.42 ~ 0.94, p = 0.04)和血运重建率(HR: 0.50 95% CI 0.31 ~ 0.81, p = 0.02)较低(图4)。但在调整混杂因素后，组间1年内MACE发生率无差异(图5)(HR: 1.15 95% CI 0.41 ~ 2.97, p = 0.85);

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图4：LATAM CTO注册研究中MACE的 Kaplan-Meier曲线

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图5：调整混杂因素后，不同亚组(超薄支架和薄支架)的累积MACE发生率

研究者通过倾向评分匹配了343对超薄和薄支架DES患者，两组间1年内MACE发生率(HR: 0.68 95% CI 0.37 ~ 1.23, p = 0.22)；TVF (HR 1.12 95% CI 0.48 ~ 2.58, p = 0.79)、全因死亡(HR 0.80 95% CI 0.18 ~ 3.54, p = 0.7)、心肌梗死(HR 3.37 95% CI 1.00 ~ 10.46, p = 0.05)、任意血运重建(HR: 0.58 95% CI 0.29至1.16, p = 0.14)和TVR (HR: 0.48 95% CI 0.11至2.11, p = 0.37)组间相似(图6)。此外，在亚组分析中，随访1年内支架厚度与MACE没有显著的相互作用(图7)。

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图6：倾向评分匹配后， LATAM CTO注册研究中MACE的 Kaplan-Meier曲线

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图7：倾向评分匹配后，CTO再通后1年的MACE亚组分析

结  论

单因素分析中，相较于薄支架，使用超薄支架DES的CTO-PCI的MACE发生率和血运重建率较低，而Cox多因素分析及倾向评分匹配后两组间未发现预后差异。

点评

与第一代DES相比，第二代薄支架DES通过降低再狭窄、支架血栓形成和急性心肌梗死的风险，显著改善了PCI预后。而超薄支架DES的引入则旨在进一步减少血管损伤，加速再内皮化。已有大型随机临床试验表明，新一代超薄支架与薄支架DES的结果相似。值得注意的是，本研究中逆向开通后使用超薄支架DES的情况更多，且该组的程序指标更差，这表明了这些手术的程序复杂性更高，这可能导致一定的选择偏差。

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