近期，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队成功完成系列高难度二尖瓣缘对缘修复手术(TEER)，今天分享一例超大左心房及重度功能性二尖瓣反流病变MitraClip™手术。
患者病史
患者为85岁的老年女性，5年前出现活动后胸闷气促，2周前症状明显加重，呼吸困难伴恶心呕吐，药物治疗效果差。当地医院心超提示：双房明显增大，二尖瓣和三尖瓣均重度反流（功能性）；心电图提示：心房颤动。
术前TTE+TEE评估
二尖瓣房性功能性反流，反流程度4+；左心房（64.9mm×89mm×69.8mm），左房容积指数约为141.9ml/m²；平均跨瓣压差2mmHg；二尖瓣3区后叶(P3)长度13mm，二尖瓣3区前叶（A3）长度25mm，反流区域广泛，为2区及3区；右心房（55.1mm×78.4mm×69.8mm），右房容积指数约为120ml/m²
术前3区
术前3区
术前2区
术前2区
术前3D
术前3D
手术难点和挑战及策略
（1） 难点1：二尖瓣反流区域广，宽度达到22mm；
（2） 难点2：右心房超大、房间隔较厚，房间隔穿刺难度高；
术前策略：预计先使用1个小二尖瓣夹NTR减少3区反流，然后根据术中情况是否需要第2个NTR，既可以稳定第1个二尖瓣夹，同时也减少残余反流，是一次高难度的挑战。
手术过程
患者全身麻醉消毒铺巾后，超声引导下建立右侧股静脉入路，在经食道超声指导下精准穿刺房间隔，由于此患者右心房超大心脏转位及房间隔较韧，多次调整穿刺位置均未能成功穿刺。经过团队讨论，决定使用塑大弯、电刀配合等特殊方法，最终成功穿刺，穿刺高度4.05cm，然后将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统NTR送入左心房。
电刀设备
术中尝试多次穿刺
使用电刀
使用电刀后成功穿刺
调整二尖瓣夹轨迹和方向，使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖。在2区调整二尖瓣夹臂方向指向11-5点钟方位，后移动二尖瓣夹至3区靠反流最大区。准确成功捕获前叶和后叶反流最严重区域，并予夹合。使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成一大一小的双孔，显著减少了二尖瓣反流，外侧2区残余中量反流。
调整轨迹
调整方向
捕捞夹持瓣叶
关紧夹臂
夹子释放后3D
夹子释放后3D
为进一步提高手术效果，尝试在第一个二尖瓣夹外侧2区再置入第二枚二尖瓣夹NTR。调整二尖瓣夹轨迹和方向，紧靠第一个二尖瓣夹捕获二尖瓣前叶和后叶，评估二尖瓣钳夹NTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥等，同时2区累及3区二尖瓣反流明显改善到轻度反流，平均跨瓣压差4mmHg，肺静脉频谱改善明显，手术完美结束。
调整方向
捕捞夹持瓣叶
夹子释放后3D
夹子释放后3D
术后肺静脉频谱
术后平均跨瓣压差
术后DSA
王建安教授术后Tips：
（2）对于左心房扩大，瓣环扩张的功能性二尖瓣反流病变，建议选择小的夹子，减少对瓣叶及瓣环的过度牵拉，夹持瓣叶过程及时关注张力的释放；
（3）房间隔穿刺在二尖瓣缘对缘修复术中非常关键，超大的心房会大大增加穿刺的难度，特殊的塑形非常关键，在房间隔较厚导致穿刺困难时，可以在电刀辅助下完成。
团队简介
王建安教授在国内领先开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复术、经导管三尖瓣修复/置换术，多项技术在全球、国内率先开展。在国际上首次提出“杭州方案”，有效提高手术的安全性和成功率，获得国内外同行的高度认可；担任首家企业瓣膜研究院院长，联合企业工程师和材料学家等，研发系列我国首个经导管人工瓣膜系统；率先在我国开展国际领先的TAVR术后第二天出院计划，进一步实现TAVR早上手术下午出院，充分体现强大、高效的团队协作能力；实地指导欧洲、拉美、亚太地区4个国家7大中心和我国27省120多家医学中心的心脏瓣膜介入手术，更有来自美国、韩国、印度、巴西、阿根廷、哥伦比亚、菲律宾等全世界各地的心脏介入医生来到浙大二院接受培训。