博学·笃行丨术业闻道·云课堂第七季《AS患者TAVR并发症管理——提前预防，积极处理》精彩回顾

严道医声网 2023-10-20 22:43

随着心脏瓣膜病治疗技术不断进展，无论是在瓣膜创新设计发展还是临床医师经验积累方面，TAVR领域都经历着飞速的发展。

但TAVR是一门高难度手术，仍存在特定并发症风险，影响预后，需要多科室共同合作。TAVR常见并发症包括传导阻滞、瓣周漏、卒中、冠状动脉堵塞、锚定区不匹配造成的移位等，如何在确保手术成功的情况下，进一步减少并发症，减轻患者痛苦，使其最大获益，是临床医师们必须重视与考量的问题。

术业闻道·云课堂第七季《AS患者TAVR并发症管理——提前预防，积极处理》从解剖要点、手术策略、并发症预防等多个方面考量常见并发症的防治，探索个体化治疗方案和治疗途径，减少并发症，提高患者疗效。

AS患者TAVR并发症管理

——提前预防，积极处理

尽管随着器械的发展，尤其是可回收TAVR系统的应用，缩短临床学习曲线，器械相关风险不断得到解决，但基于不同患者解剖、术中操作因素，仍会存在一定的手术风险。这就需要医生在手术前对患者进行仔细的检查，对于每一例患者，需要从解剖要点、手术策略、并发症预防等多个方面进行考量，根据患者特点提出个体化的手术方案，选择最优的治疗方案，才能减少并发症，从而进一步保障TAVR的安全性和有效性，改善患者的远期预后。

瓣膜锚定密封机制及瓣周漏

风险相关因素分析与干预

PARTNER-A研究2年随访的结果显示，TAVR术后瓣周漏是影响患者生存率的主要因素。目前TAVR术后多数患者会存在着不同程度的瓣周漏，但绝大多数的患者为轻微至轻度的反流，且不会随着时间延长而恶化。随着瓣膜支架的内皮化及瓣环钙化的进展，瓣周漏可能会逐渐减轻。

若出现瓣周漏，可使用球囊再扩张瓣膜支架可以减少瓣周漏，但有些病例扩张后可能仍存在严重瓣周漏，可采用瓣中瓣来改善，也可以使用封堵器进行封堵。

TAVR导致瓣周漏的相关因素包括自体瓣膜钙化、人工瓣膜尺寸过小以及人工瓣膜深度不合适。研究显示，术后瓣周漏的程度与主动脉瓣膜的钙化严重程度明显相关，瓣膜钙化程度高的患者球囊后扩张比例更高。严重钙化的瓣膜组织质地较硬，球囊扩张后可能不能使其变平而仍有残余部分突向主动脉管腔，因此，置入的瓣膜支架不能很好地贴壁，更易出现瓣周漏。人工瓣膜上有外裙边，可以进一步防止瓣周漏，但瓣膜放置过高或过低，使得裙边不能封闭瓣环，可引起瓣周漏。

近年来，通过使用新型设计的经导管置入的心脏瓣膜，以及对优化瓣膜大小、外裙边及置入技术理解的加深，瓣周漏的发生率显著降低。

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传导阻滞风险因素

评估与临床干预手段

传导阻滞是TAVR最常见的并发症之一。TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞。研究显示，TAVR传导阻滞发生的危险因素包括术前存在右束支传导阻滞、支架嵌入左心室流出道的深度及直径、术前QRS波宽度、室间隔厚、既往有心肌梗死。

研究显示，置入心脏起搏器可能影响TAVR患者的预后，一项研究显示TAVR手术导致的传导异常46%发生在球囊扩张时，提示选择内径适当偏小的球囊可能减少传导阻滞的发生。

另外Optimize PRO中期研究结果提示，选择Cusp Overlap等优化手放投照角度，可使患者获得更好的临床结局。其在可回收器械时代，结合可回收释放技术，优化手术操作流程，避免将瓣膜支架植入过深、避免选择直径过大的瓣膜，可以获得更好的临床效果。

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瓣膜锚定机制及

Landing Zone匹配评估要点

从2019年TRAVEL（TranscatheteR HeArt Valve EmboLization and Migration）注册研究得来的数据来看，绝大多数情况下，瓣膜移位或栓塞发生在瓣膜释放期间或释放后不久，且其发生与使用第一代瓣膜、可回收设计、尺寸误差、较大的主动脉根部尺寸和主动脉瓣二叶畸形有关。

随着近年来可回收式自膨瓣在临床上的应用普及，术者更加重视对于瓣上结构的评估以及瓣膜锚定区的经验的积累，瓣膜移位并发症逐年降低。但我们仍需注意，目前自膨胀式瓣膜在脱钩的时候仍有移位的风险，所以脱钩前在瓣膜工作位置结合不同厂家瓣膜特点，进行相应的精析化评估，例如 TauruElite 瓣膜工作位 CALM评估原则可评估其工作位锚定情况，对瓣膜最后释放策略有着重要的影响。