西京结构故事会｜精准切割完美释放——Lampoon +TMVinV治疗二尖瓣生物瓣衰败一例

李兰兰刘洋 2024-01-17 20:17

2024年1月（总第18期）

二尖瓣外科生物瓣置换的患者，远期存在生物瓣叶衰败的风险，当前，经导管二尖瓣瓣中瓣手术（TMVinV）已成为生物瓣衰败的一项常见技术，因其具有创伤小、出血少、恢复快等优势而更受患者青睐。然而，TMVinV技术也存在一定的难度和手术风险，例如左室流出道梗阻（LVOTO）、外科瓣与介入瓣尺寸不匹配（PPM）、房间隔穿刺位点确定、介入瓣膜同轴性调整等问题的考虑都是术前评估的重点。

TMVinV手术时介入瓣膜将外科瓣膜推至瓣架外侧，导致介入瓣形成新的裙边，收缩期流出道面积减小，可引发LVOTO风险，危及患者生命，为有效避免或降低LVOTO风险，可采用二尖瓣前叶撕裂术（Lampoon）进行辅助治疗，拓宽新左室流出道面积，避免术后LVOTO。在此，本文将结合一例小心室的二尖瓣生物瓣衰败患者的评估及手术过程和各位同道分享探讨：

基本信息

赵某某，女，73岁，体重46Kg，二尖瓣、主动脉瓣位生物瓣置换及三尖瓣成型术后12年，间歇性气短，乏力加重3月。二尖瓣位27#Hancock II，心功能IV级，二尖瓣狭窄关闭不全（重度），三尖瓣关闭不全，肺动脉高压。EDV:61ml, ESV:25ml, EF:58%, FS:31%, SV:36ml.

术前CT评估

根据27#外科生物瓣，可选择23/26mm SAPIEN 3瓣膜，基于CTA测量瓣环内径面积424.4mm²，模拟植入SAPIEN 3瓣膜，测得Neo-LVOT面积分别为：123.5 mm²（23#），66.4mm²（26#）。

主动脉瓣-二尖瓣瓣环夹角113.9°，左心室小，模拟植入26mmS3瓣膜后瓣架底端距离室间隔4.2mm，术后左室流出道梗阻（LVOTO）风险极高。

房间隔常规穿刺。

术前3D数字模型

手术策略

左室流出道梗阻是经导管二尖瓣置换手术重要的并发症之一，评估术后左室流出道剩余面积是评价LVOTO风险的核心指标。本例患者新左室流出道面积<150mm²，术后左室流出道梗阻风险极高，LEDV也仅61ml。因此常规行瓣中瓣植入的手术方式风险极大。结合患者不能开胸手术的情况，本例患者经体外模拟评估，考虑采用以下策略。

步骤1. 经导管二尖瓣前叶撕裂术(LAMPOON)；进一步评估LVOTO风险；

步骤2. 经房间隔入路行TMVinV手术，植入23mm+2cc SAPIEN 3

术中操作