北京时间5月14日，2024年欧洲介入心脏病学大会（EuroPCR）举办期间，来自美国西奈山医学院Roxana Mehran教授在最新试验结果公布论坛（late breaking trials）中，正式对外公布了SMART 研究（Small Annuli Randomized to Evolut or SAPIEN）的女性患者结局，该研究在现场引起了极大的关注。
背景介绍
目前，应用经导管主动脉瓣植入术（TAVI）治疗症状性重度主动脉瓣狭窄中的小瓣环（SAA）患者尚且缺乏共识。SMART研究(SMall Annuli Randomized to Evolut or SAPIEN Trial）将SAA患者随机分配至Evolut组或Sapien组，并发现：
1年内的死亡、致残性卒中或心衰住院Evolut组不劣于Sapien组；
1年内的生物瓣膜功能障碍发生率Evolut组显著低于Sapien组；
SMART中的大多数患者（87%）是女性，因此，研究者进一步评估了SMART试验中女性患者的临床和血流动力学结局， 这也是主要研究方案计划中的一部分。
研究设计
SMART是一项在83个国际瓣膜中心进行的前瞻性、随机对照、上市后试验的全患群试验，纳入了所有手术风险类别包括二叶瓣患者。
关键纳入标准包括症状性重度AS 和小主动脉瓣环（MDCT测量面积≤ 430 mm²）。
按试验机构和性别1：1分层随机化后，SEV组有355名患者(Medtronic Evolut PRO/PRO +/FX)， BEV组有361名患者(Edwards SAPIEN 3/SAPIEN 3 Ultra)。这其中，Evolut组和Sapien组女性患者分别为 320名和 317名：
最终，Evolut组和Sapien组分别有307名和313名女性患者完成植入手术：
研究终点为：
1年时临床复合终点：死亡、致残性卒中或因心衰再住院。
1年时生物瓣膜功能障碍复合终点：
1) 血流动力学结构性瓣膜功能障碍(平均跨瓣压差≥ 20 mmHg)；
2) 非结构性瓣膜功能障碍(重度人工瓣膜患者不匹配，≥中度主动脉瓣返流)；
3) 临床瓣膜血栓形成（VARC-2）；
4) 心内膜炎（Duke标准）和主动脉瓣再次介入。
研究结果
两组患者的基线特征如下，总人群中100%为女性，平均年龄80.2 岁，平均BSA 1.7m²， STS PROM 3.4%，其中30.3%患有糖尿病， 85.2%患有高血压：
在植入的瓣膜中，Evolut组的大部分女性植入了Evolut PRO+，最常见的尺寸是26mm；Sapien组的大部分女性植入了Sapien 3 Ultra，最常见的尺寸是23mm：
在临床事件的主要终点上，两组发生率无显著差异 (9.4% vs 11.8%， 绝对差异：-2.3%， 95% Cl： -7.2% - 2.5%， Р=0.35 )，Evolut组的临床复合终点和子终点发生率数值上均较低：
在生物瓣膜功能障碍复合终点上，Evolut组的表现显著更优( 8.4% vs 41.8%， 绝对差异-33.4%， 95% Cl -40.4% - -26.4%，P<0.001)，其中结构性瓣膜功能障碍和非结构性瓣膜功能障碍Evolut组均显著更低（P<0.001）：
随访期间，两组的EOA和平均压差水平均保持稳定，其中Evolut组的EOA持续更大、平均压差持续更低，具有显著性差异：
30天时，两组轻/中度AR无差异（16%vs11.4%，P=0.11）；12月时，Evolut组的轻/中度AR显著更少(12.3% vs18.8%，Р=0.04)：
30天与12月时，Evolut组的中度和重度PPM发生率均较低（P<0.001）：
在各BMI亚组中PPM的表现一致：
12月时，VARC-3定义的KCCQ改善Evolut组更优，NYHA改善两组表现相似：
研究总结和解读
SMART是该领域内唯一一项有足够统计学效能的随机临床试验，小瓣环女性重度AS占将近90%，研究通过随访1年的时间发现：
- 在随机分配至Evolut组和Sapien组的主动脉瓣狭窄的小瓣环女性中，死亡、致残性卒中或心衰再住院的临床结局复合终点发生情况相似
- 与BEV相比，Evolut TAVR平台与显著更低的生物瓣膜功能障碍、更低的PPM、更低的AR相关，并伴随着更高的生活质量改善
- 未来的长期随访需要进一步评估生物瓣膜功能障碍和血流动力学终点差异对临床结局的影响
另外，值得一提的是，研究中对于小瓣环的定义为MDCT中瓣环面积<=430mm²， 该临界值在Evolut 29mm瓣膜尺寸参数范围内，但低于Sapien 26 mm的测径推荐。SMART试验中的植入瓣膜尺寸与两大厂家的指导原则一致。总的来说，SMART试验中对于主动脉瓣环较小的重度主动脉瓣狭窄患者，环上设计的Evolut TAVR平台的血流动力学性能优于环内设计的球囊扩张式瓣膜。我们期待未来更长时间的随访结果能尽早公布，这将有助于我们理解这些差异的临床意义。