第二站    北京

　　2016年12月7日，切割球囊联合药物球囊/心球联盟——复杂冠脉病变精锐研讨会第二站在京成功举行。本活动由波士顿科学公司和贝朗公司联合举办，北京安贞医院聂绍平教授、中国医学科学院阜外医院陈珏教授出席并担任主持。会上，来自北京多家医院的临床专家和医生分享了切割球囊(CB)联合药物球囊(DCB)在复杂冠脉病变预处理和优化治疗策略中的临床应用。

会议现场

聂绍平教授发言

       聂绍平教授以《化繁为简：分叉病变的预处理和优化治疗策略》为题作了报告。他首先表示，CB联合DCB可以更充分地发挥两种产品的优势，在治疗上能够达到更好的效果。

       聂绍平教授对分叉病变病理特征进行了介绍，并指出冠脉分叉病变解剖学及流体力学更为复杂。他表示，在临床中，主支置入支架后导致边支闭塞十分常见。RESOLVE研究显示，分叉病变边支闭塞发生率为 7.37% 。他还介绍了边支闭塞的机制和分叉病变边支闭塞的预测因素。

　　谈到分叉病变的治疗策略，聂绍平教授表示，尽管分叉病变治疗技术种类繁多，但优先推荐Provisional支架术。对于大多数分叉病变，推荐主支血管置入支架和边支临时治疗为优选技术；较大边支的明显开口病变延伸至边支时可能需要两个支架治疗；更大边支的入路异常困难时应采用支架保护。

　　谈到CB在分叉病变中的应用时，聂绍平教授介绍说，分叉病变使用CB即刻和3个月随访结果均优于普通球囊。单以CB处理边支病变有利于提高Provisional策略处理分叉病变的成功率，且再狭窄率及靶血管重建率更低。AGILITY研究显示：分叉病变Provisional策略联合CB可减少边支支架置入。93例复杂分叉病变9个月术后随访显示，边支使用CB预处理后主支置入DES，操作简便且即刻成功率高，可减少边支置入支架及最终球囊对吻。

　　在分叉病变治疗中，CB可以进行充分预扩张，减少斑块移位导致边支闭塞。以DCB进行边支血管扩张可改善血管造影结果，是分叉病变单支架术治疗的优化方案：CB的预处理可以确保DCB的输送性和药物释放的充分性，而紫杉醇洗脱球囊补充扩张治疗边支开口狭窄的6个月及以上随访效果均较好。　　

　　聂绍平教授介绍了无植入的DCB策略治疗分叉病变的探索。他说，现在有两个方向：一是主支和侧支均不植入支架；二是主支和侧支血管均采用DCB进行血管成形术。这两个方向都是值得推荐的。一项无植入物的DCB策略国际多中心登记研究共纳入127例患者130处病变，分别进行了DCB-only、主支植入至少一个支架、分支植入至少一个支架、主支和分支均植入一个支架的对比研究。结果显示，DCB-only策略治疗分叉病变患者是安全和有效的。

      多项研究结果显示，采用DCB-only策略的事件发生率与其它各组接近或优于其他各组，而且DCB组的LLL更小，再狭窄率也更低。这表明DCB-only策略治疗分叉病变患者是安全和有效的，而且长期的安全性更佳。

 

陈珏教授发言 

       陈珏教授作了《迎难而上：支架内再狭窄的预处理和治疗策略》的演讲。陈教授就支架内再狭窄（ISR）的发生机制、病理组织学特征、DCB治疗ISR的优化策略等话题进行了详细介绍。她表示，植入二代支架的并发症仍不容忽视，尤其是ISR新发动脉粥样硬化与晚期ISR有关。

       陈珏教授介绍说，ISR的常见处理策略有：药物、植入支架、DCB、短程放射治疗斑块旋磨、单纯球囊扩张、CB。传统球囊血管成形术的局限有：管腔扩大由（轴向和纵向的）组织挤压和额外的支架扩张所致；尤其适用于治疗局限型ISR；尽管支持特殊技术处理（相对球囊长度、球囊尺寸或最终压力）可改善疗效的证据不足，多数研究者仍试图优化其临床结局；传统球囊的局限是，在末次球囊扩张后的几分钟内常出现组织再次突入管腔，导致再狭窄复发；2015年Lancet发表的一篇meta分析文章结果显示，传统球囊的疗效劣于EES、DCD、SES和PES。现在通常是用球囊进行扩张后再用DCB。但用CB加DCB可能是一个更好的策略。相较于普通PTCA球囊，CB的作用体现在：可以增加管腔面积，锚定病变，避免球囊滑脱和不规则撕裂；深度切割新内膜，方便挤压组织。

　　谈到药物涂层球囊治疗ISR，陈珏教授表示，新普力药物涂层球囊比药物洗脱支架治疗ISR更具有治疗优势。因为没有植入支架，其发生再狭窄的机率会更低，并减少远期并发症发生率。如做外科手术，可以提供更短的双抗治疗时间。另外，药物涂层球囊的药物释放也更加均匀，双抗治疗仅需1～3个月，所以可以有效降低出血相关并发症。今年发布的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》，以及《药物涂层球囊（DCB）临床应用中国专家共识》当中，也特别推荐了DCB作为ISR的首选治疗手段，这表明DCB已成为国内外指南与共识的首选推荐。

       陈珏教授表示，DCB是治疗支架内再狭窄的首选方案。无论临床试验还是真实世界注册研究也都验证了新普力治疗ISR的有效性和安全性。DCB与DES有着相同的临床效果，同时避免了再次的支架植入和更短的DAPT时间，是治疗ISR的金标准。

　　陈珏教授表示，基于CB在预处理方面的优势和DCB介入无异物无植入的特点，CB+DCB在ISR联合使用方面具有更大的优势。她还详细介绍了CB+DCB结合使用推荐流程。陈珏教授强调，CB+DCB结合使用的一个重要原则就是要进行充分的预扩张。她还提示，选择DCB不是在病变处理时起到预扩张的作用，主要目的是输送药物，让药物达到再狭窄的部位，所以前期的预扩张要达到一个理想结果，DCB的压力一定不要太大。

幻灯片31.JPG

 

　　在随后的病例分享环节，解放军总医院的章明医生分享了临床中一位ISR患者的治疗策略。由于患者拒绝重新进行支架植入和搭桥，所以选择了CB联合DCB的治疗方案。通过多次分析患者的造影图像和治疗过程，章明医生总结手术成功的关键点为：1.使用CB进行充分的预扩张，避免较大的夹层出现；2.DCB操作时要尽量快地到达靶病变部位，并在1分钟之内完成贴壁和进行药物释放。他认为，采用这一治疗方式对患者的影响比植入支架安全性更好。

　　北京世纪坛医院的南京医生分享了CB联合DCB处理右冠开口ISR的一例病例。患者为男性，2016年因胸痛一周入院。造影提示开口处支架出现明显狭窄，经诊断为明显的右冠ISR，最终采取了预扩张+CB+DCB的治疗方式。其中DCB为3.0mm*17mm，在16个大气压的条件下扩张了15s。据南京医生介绍，因为是开口病变，处理时曾反复发生过滑脱的现象。对于这位患者是否需要进行预扩张以及球囊扩张中的压力等问题，与会专家展开了讨论。有专家认为，可以不进行预扩张直接采用CB治疗。

　　中国医学科学院阜外医院的宋光远教授介绍了CB联合DCB治疗右冠支架内闭塞病变的一例病例。患者15年前植入右冠支架，后来做过搭桥手术，10年前回旋支植入两个支架。此次入院诊断前降支90%狭窄，治疗也是采取了DCB方式，最后又使用高压球囊进行了后扩。宋光远教授表示，他在DCB上市前，对于分叉病变一般直接用CB进行处理，效果也很好。现在有了DCB，应该说效果更加有保障。与会专家对这一病例的扩张不理想原因进行了探讨，认为CB进行处理后部分存在一定的回缩现象。另外，再狭窄部位弯曲而且长度较大也是影响治疗的重要原因。

　　空军总医院的张海涛教授介绍了DCB在复杂病变中应用的三个病例。第一个病例是一位46岁男性，此前急诊前降支支架植入时过小，处理起来比较棘手。最后近端采取DCB治疗，扩张50秒，2年后复查效果良好。第二个病例是一位48岁男性，前降支为弥漫性病变，处理难度较大，用2.0mm*17mm的药物球囊新普力10个大气压贴壁60秒，当时还遗留有部分狭窄。可喜的是一年后随访效果非常好。第三个病例是一位患有尿毒症的64岁老年男性，右冠支架植入10个月后发生再狭窄。病患处理的难度在于开口及中部钙化严重，采取CB联合DCB治疗策略，在近端放入药物支架，远端使用DCB，贴壁50～60秒。通过这三个病例的分享，他认为DCB在治疗ISR病变治疗中更具优势，而且不需植入支架。 

　　解放军总医院金琴花教授最后做了CB在钙化病变中的应用病例分享。她分享的这个病例患者是一位63岁的女性，因不稳定心绞痛入院。病例难度在于患者回旋支角度很大，一般认为CB是短球囊，不宜用于严重成角病变。金琴花教授通过双导线技术与CB结合的方式进行了治疗，收到了比较满意的效果。

　　崔锦钢、李惟铭、彭建军、田新利等专家作为讨论嘉宾与报告者进行了讨论交流。他们围绕讲课内容和病例，对于在临床上使用CB和DCB的策略进行了积极热烈的讨论。与会专家一致认为，应用CB和DCB治疗ISR及分叉病变等复杂冠脉病变具有较好的疗效。预处理后单纯DCB策略是冠脉介入治疗的新方法，不仅可用于治疗 ISR，还可用于治疗小血管病变和分叉病变，值得在临床中大力推广。

会场讨论

与会专家合影