家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）是一种常见但未被充分认识的疾病。近日《JACC: Case Reports》发表了一篇题为“Acute Coronary Syndrome in a 9-Year-Old Girl With Homozygous Familial Hypercholesterolemia”的病例，作者为美国密歇根儿童医院心内科Preetha L. Balakrishnan教授。
PMID: 39157547
一名此前未被确诊为的纯合子型家族性高胆固醇血症9岁女孩出现急性冠状动脉综合征。检查发现，其冠状动脉开口处存在严重狭窄及闭塞，且因动脉粥样硬化斑块导致严重主动脉瓣上狭窄。本病例强调了及时筛查和诊断家族性高胆固醇血症的重要性。
介绍
患者为一名9岁女孩，此前身体健康，就诊前一周内，她曾在门诊和急诊科就诊3次，发现其出现新的心脏杂音，低密度脂蛋白为731 mg/dL（18.93 mmol/L）。当时建议其至儿童心脏科门诊就诊。第7天，她因静息时严重胸痛大汗、面色苍白及轻微活动即感不适，由救护车再次送至急诊科。
到达医院时，患者心率加快，血压正常，无发热。右胸骨上缘闻及响亮的收缩期杂音。其他体格检查未见显著异常，未见肌腱黄瘤或角膜弓。
既往史
患者为中东裔美国人，既往无病史。父母为近亲结婚，其母亲患有高脂血症，祖母40岁时发生心脏骤停。就诊时，其父亲血脂水平未知。
检查
就诊时，患者高敏肌钙蛋白水平为2,090 ng/L，脑钠肽水平为137 pg/mL。低密度脂蛋白水平为731 mg/dL（18.93 mmol/L）。心电图显示窦性心律，V3至V6导联ST段压低，III和aVF导联T波呈非特异性改变（见图）。
心电图显示窦性心律，V3至V6导联ST段压低，下壁导联T波呈非特异性改变。
经胸超声心动图显示左心室轻度向心性肥厚，基底段室壁运动轻度减弱，射血分数正常。观察到主动脉瓣为三叶瓣，瓣叶增厚，主动脉瓣上狭窄，轻度主动脉瓣关闭不全（见图）。冠状动脉左主干起源处似乎有轻度狭窄，血流加速。
经胸超声心动图图像显示主动脉瓣和主动脉瓣上狭窄（箭头）（A），峰值流速为78 mmHg，平均跨瓣压差为40 mmHg（B）。
入院第二天进行了冠状动脉造影，观察到右冠状动脉开口处严重狭窄，几乎完全闭塞；左主干开口处严重狭窄，逆行充盈右冠状动脉（RCA）（见图）。
主动脉根部造影显示左主干开口处严重狭窄（箭头），右冠状动脉开口处几乎完全闭塞，伴有瓣上狭窄。
基因检测证实了纯合子型家族性高胆固醇血症的诊断。
治疗
患者入院当天即接受了他汀类药物、阿司匹林和肝素治疗，随后进行了急诊脂蛋白分离疗法。入院第三天，她接受了主动脉瓣上狭窄和冠状动脉开口狭窄的外科治疗。术中发现升主动脉和主动脉根部严重动脉粥样硬化，导致主动脉瓣上严重狭窄（见图），主动脉瓣瓣叶增厚。右冠状动脉开口处闭塞，远端弥漫性狭窄（大小为1毫米）。左主干严重狭窄，伴有狭窄后扩张和动脉粥样硬化。前降支和回旋支开口处可见软斑块。她接受了Ross手术、左主干扩大术和右冠状动脉至主动脉根部的移植术。术后经胸超声心动图显示双心室功能正常，左心室流出道无梗阻。患者术后恢复顺利。她开始使用多种降脂药物，包括阿托伐他汀、依折麦布和依洛尤单抗，出院前还接受了再次脂蛋白分离疗法。出院时，她的低密度脂蛋白水平为199 mg/dL（5.15 mmol/L）。术后9天，她按计划出院，并将在门诊每2周接受一次脂蛋白分离疗法。
术中发现主动脉窦管交界处上方存在大型粥样斑块（箭头），导致主动脉瓣上严重狭窄。
讨论
家族性高胆固醇血症是一种常见但诊断不足的脂蛋白代谢障碍，是由基因突变导致的严重的常染色体遗传疾病，纯合子型家族性高胆固醇血症的特征是从出生起就暴露在极高水平的低密度脂蛋白胆固醇中，伴随极高的心血管疾病风险。纯合子型家族性高胆固醇血症患者发生全身动脉粥样硬化事件早、进展快，可在儿童及青少年发生心血管事件。
当前指南建议，有早发动脉粥样硬化家族史的儿童从2岁开始进行血脂筛查，9至11岁儿童进行普遍血脂筛查。
医务工作者和民众充分了解家族性高胆固醇血症疾病负担的严重程度和临床未满足的需求显得尤为重要。