近年来，越来越多的患者接受了永久性起搏器植入术。起搏器植入通常被视为低风险干预措施，但必须认识到，短期和长期并发症仍可能发生，一些并发症可能带来生命威胁的风险。近日，在《American Journal of Case Reports》刊发了一份起搏器植入后罕见并发症，强调了及时识别和干预的重要性。
病例报告
一名87岁男性因眩晕和进行性呼吸困难被送至急诊科。既往病史包括高血压病、消化性溃疡、乙状结肠癌和贫血。BMI为15.16，血压130–140/55–80 mmHg，心率45次/分，无神经异常表现。心电图显示完全性房室传导阻滞， X光检查显示心脏增大和肺水肿。NT-proBNP为4770 pg/mL。日常用药包括：氨氯地平5mg / d、莫沙必利5mg / d、法莫替丁20mg / d和维生素B1每日2次。无控制心率药物使用史。
初步评估后，排除了与眩晕、胃肠道出血和卒中相关的眩晕原因。为患者植入了临时起搏器，并将其转至CCU。给予利尿剂治疗。超声心动图示LVEF为52%，左心室轻度扩大，右心室前壁厚度为5.4mm，无异常变薄。肺水肿缓解后，计划植入双腔永久性起搏器。
将电极从左锁骨下静脉送入心脏，被动电极置于右心房（图1A），螺旋电极固定（图1B）于右心室心尖部。植入后，起搏器参数设置：心房电极阈值为0.4 V/ms， P波敏感度为8.5；心室电极阈值为0.7 V/ms， R波敏感度为5.5。最低程控心率为50次/ min，上限不超过120次/ min。术后即刻x线透视示电极定位正常。术后起搏器检查证实起搏器功能正常；心电图示左束支阻滞起搏QRS波型。随后，在再次确认起搏器功能正常后，患者被送回CCU继续监测。
次日清晨，患者血压120–140/75–85 mmHg，心率60–80次/ min，无胸痛、呼吸困难等不适。当天晚些时候，患者出现45–50次/min的心动过缓，心电图/遥测显示夺获失败（图2A）。尝试调整起搏输出，但无反应，心电图持续显示完全性心脏阻滞伴右束支传导阻滞（图2B）。
图2. (A) 起搏器植入后心电图显示夺获失败（箭头所示），(B) 心电图显示完全性房室传导阻滞伴右束支传导阻滞和夺获失败
图3. CT显示右心室电极移出原位（箭头所示）
体格检查未发现其他异常，生命体征相对平稳，但心率减慢，左肺下叶呼吸音减弱。胸部X光发现心室电极移位和气胸。床旁超声显示少量心包积液，无心脏压塞征象。基于这些发现，怀疑电极移位导致夺获失败和心包积液。CT显示电极穿过右心室，且存在左侧气胸（图3、4，箭头所示）。遂请胸科医师会诊，并予胸腔引流。
术后第二天，计划进行电极调整。透视引导下进行了穿孔电极的拔除并更换。重复进行经胸超声以监测心包积液情况。术前做好了开胸准备，并安排了心外科团队待命，以应对电极重新植入时可能出现的严重心脏压塞。
右室电极被安全地重新植入到室间隔（图5）。次日，患者生命体征平稳，心电图证实起搏正常（图6）。X光检查未发现明显气胸，于是拔除了胸腔引流管。患者病情稳定后，被转至普通病房，并安全出院。后续随访未发现并发症。
图6. 电极重新植入后的心电图
讨论
起搏器相关并发症可与多种因素有关，包括人为因素、技术因素和患者体质因素等。早期发现和及时治疗起搏器相关并发症可以显著降低发生危及生命状况的风险。同时，必须强调常规术后评估和检查（如心电图、X光和起搏程控）在发现隐匿性并发症中的重要作用。
除了监测临床症状和起搏器功能外，密切监测心电图也至关重要，其有助于发现起搏器植入后的起搏错误或无起搏情况。通常，右室起搏后的心电图应呈现左束支传导阻滞。如起搏后出现右束支传导阻滞是电极可能移位的重要指标。此外，心室电极穿孔可通过多种检查来诊断，包括透视、超声和CT。特别是对于高危人群或并发症症状不明显者，这些诊断方法有助于临床医生进行综合评估并确认电极穿孔的存在。
其次，并发症的风险受医疗因素和患者体质的影响。就医疗因素而言，起搏器电极分为被动和主动电极。主动电极因其放置简便、固定稳定性高和脱位率低等优点而广受欢迎。然而，有文献表明，由于主动电极的前端结构，其发生心肌穿孔的风险可能比被动电极更高。老年、消瘦和心肌壁薄等因素可能使主动电极更容易发生心肌穿孔。建议将电极固定在右心室间隔而非心尖部。
就患者体质因素而言，根据一项研究年龄本身并不是预后不良的唯一预测因素，还必须考虑其他共病。其他研究表明，老年、女性、体重过轻（BMI<20kg/m²）、心肌壁变薄、扩张型心肌病或心肌萎缩，以及植入后7天内使用抗凝或类固醇药物可增加电极穿孔的风险。本患者87岁，BMI为15.16，心脏扩大，并在心室中使用主动起搏电极，符合上述高风险因素。
第三，在治疗方面，通常建议将电极位置重新调整。在发生心脏压塞时，心包穿刺术变得至关重要。未能及时发现这一并发症最终可能导致心脏骤停和死亡。
结论
本病例研究强调了起搏器植入后并发症的复杂性和潜在严重性，尤其是在高危患者中。应早期发现和及时干预以防止危及生命，对于高危人群，必须保持高度警惕并高度怀疑电极穿孔。在使用主动电极时，最好优先考虑将电极植入室间隔而非心尖部。
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