• 随着血管闭塞时间延长，闭塞段由相对疏松的组织逐渐演变为以纤维增生或钙化为主的坚硬组织。

  
  

• CTO 病变形成过程中，近端纤维帽坚硬，远端纤维帽相对松软，基于此，逆向治疗技术成为复杂 CTO 病变的理想选择。

适应证：（1）解剖结构提示前向技术成功率较低（如近端纤维帽显影不清、闭塞段长度>20 mm以及病变近端血管细小、扭曲、桥状侧支血管形成等），（2）尝试前向技术未成功，（3）存在可利用的侧支循环 。

启动时机：根据不同CTO俱乐部策略流程，在特定情况下可直接或首选启动逆向技术，同时强调术者经验及策略转换的重要性。

• 临床情况评估：重视心、肾功能不全患者，评估 LVEF 和肾功能状态，减少并发症，同时评估血管入路情况。

  
  

• CTO 病变评估：依据标准双向冠状动脉造影结果及 CTA 补充信息，分析近端纤维帽、远端纤维帽、侧支循环及非 CTO 血管病变。

  
  

• 逆向技术难度评估：根据冠状动脉造影结果评估，J - Channel 评分（永松航团队）和心外膜侧支评分模型（张斌团队）可参考，同时考虑整体病变复杂程度和术者经验。

1、通过侧支循环通道

• 室间隔侧支通道：是最常用的侧支通路，需评估选择合适的室间隔侧支，掌握操作要点，包括选择理想投照体位、合适的微导管和导丝，注意导丝通过困难的情况及处理方法。

  
  

• 心外膜侧支循环通道：导丝通过相对困难且易引发严重并发症，需谨慎选择，操作时注意导丝和微导管的选择及操作要点，防范风险，必要时进行处理。

  
  

• 微导管无法通过时的处理措施：可采取多种方法增加微导管支撑力或尝试其他策略。

［上：逆向导丝通过侧支到达闭塞段内（黑色箭头所指部位）；下：沿导丝在球囊辅助下前向送入Guidezilla延长导管至双向导丝交汇部位（红色箭头所指为Guidezilla延长导管进入方向）；逆向导丝通过前向球囊扩张出的贯通空间进入Guidezilla延长导管（黑色箭头所指为逆向导丝前进方向）］

2、逆向导丝通过与双向导丝对吻：逆向导丝及微导管通过侧支后，选择合适的逆向导丝通过闭塞段，可利用双向导丝对吻技术提高成功率，必要时使用亲水袖套型导丝和相关技术。

3、反向 CART 技术：包括传统、改良和当代及扩展的反向 CART 技术，根据具体病变特点选择应用，确保安全有效。

4、建立前向轨道：逆向导丝通过闭塞段后，通过抓捕或导丝交换技术建立前向轨道，注意避免导丝打折等问题。

5、支架置入：根据 IVUS 检查结果选择合适的支架置入策略，对于特定情况可考虑内膜下斑块修饰技术。

• 冠状动脉破裂：精确操作、合理选择器械和进行 IVUS 检查可降低风险，破裂后应及时处理，侧支血管损伤需注意预防和处理。

  
  

• 血栓形成：逆向CTO-PCI步骤复杂、手术时间长、应用器械较多，常出现抗凝不足的情况，容易出现导管或血管内血栓形成。术者应持续关注导管压力，监测活化凝血时间，采取预防措施，发现血栓及时处理。

  
  

• 供血血管受损：供血血管开口和近段夹层是逆向PCI治疗中的严重并发症，常发生在经RG3导丝前向输送器械或回退逆向微导管的过程中。防治方法包括保护供血血管、关注导管压力曲线变化、处理供血血管病变等。

  
  

• 器械的断裂、嵌顿：复杂CTO-PCI逆向技术中，发生逆向导丝或微导管器械断裂或崁顿的概率虽不高，但一旦出现处理起来会很棘手，侧支血管重度扭曲、闭塞血管扭曲钙化时更易发生。术者应了解器械特性，规范操作，发生嵌顿后采取正确处理方法。