房扑标的很好，拖带不好怎么办？
有心插柳2024 2024-12-29 19:16

之前分享了折返机制的几种分析方法——激动标测，电压变化，特殊电位。但对严谨的电生理人来说，似乎拖带才是判断折返环的“金标准”。临床有时会遇到一种情况，房扑标的很清楚，拖带结果却有问题。今天我们就来聊聊，房扑与拖带标测的“相爱相杀”。
什么是拖带标测

拖带标测的概念，就是以比心动过速更快的频率起搏，当起搏终止或减慢频率时，心动过速恢复自身频率。定义很简单，但要注意满足拖带有三个必要条件：

1，心动过速发作时，给予高于心动过速频率的S1S1连续高频刺激（小于心动过速周长20-30ms）；

2，刺激夺获心动过速，使其频率加速并同步至起搏频率；

3，停止起搏后，心动过速频率恢复到原有频率。
条件1、2保证刺激信号能够顺利进入折返环，沿折返路径传导；条件3则意味着停止起搏后，刺激信号经过一条完整的折返路径后又回到起搏点。

同时我们需要明确一些拖带标测的基本概念：

TCL：心动过速周长；

PPI：最后一个刺激信号到拖带结束后刺激通道上记录到的第一个信号之间的时间；

E-QRS：不拖带时，刺激通道上的信号到对应的QRS波起点之间的时间；

S-QRS：最后一个刺激信号到停止拖带后出现的第一个自发的QRS波起点之间的时间;

隐匿性拖带：拖带时的12导联心电图波形、心房激动顺序或心室激动顺序与心动过速时一致；

显性拖带：拖带时的12导联心电图波形、心房激动顺序或心室激动顺序与心动过速时不一致。

其中，PPI是通常用来判断折返环位置的关键。
 
拖带标测的一般应用
拖带标测的最典型应用是器质性室速，坏死心肌形态复杂，容易形成折返。如图：

根据拖带标测结果，对于拖带位置与折返环的关系有明确标准：

显性拖带且PPI＝TCL±30ms：外环

显性拖带且PPI≠TCL±30ms：外部盲端

隐形拖带且PPI＝TCL±30ms：峡部、内环

隐形拖带且PPI≠TCL±30ms：内部盲端

拖带标测对于器质性室速的机制判断和靶点选择意义重大，并由此诞生出许多宝贵的文献资料。但在房扑上，是否可以生搬照用相关标准呢？我认为值得商榷。
　　
房扑与拖带
拖带标测应用在房扑，应与室速心动过速区别对待，原因有三。
一是折返机制不同。房扑的折返机制如下图所示。即使有多片疤痕交杂的情况，也很少形成内环，而以内部盲端居多。且大片心房肌均可等效视为外环。所以即使拖带结果为PPI≠TCL±30ms，可能是内部盲端，均质化消融仍有意义；也可能是距离环岛较远的外环，不能认为与折返环无关。

二是表现形式不同。室速的显性拖带通过QRS波形判断，非常直观；房扑则不好区分。在无法确定显隐性的情况下，盲目分析拖带结果收效甚微。
三是传导速度不同。心室肌细胞传导速度为1m/s，心房肌细胞则为0.4m/s。因此房扑中PPI的波动范围远大于室速，有些文献中甚至以±50ms为标准，误差较大。
所以在房扑中，拖带标测的准确性是被高估的。如果以后再遇到标的很好，拖带不好的房扑，不要急着否定自己。小心求证，大胆假设，或许窦律就在前方。
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转自｜有心插柳2024


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