健心知著
2025.01.10
第438期
多支血管病变合并慢性肾脏病患者的最佳血管内超声引导下经皮冠状动脉介入治疗
刘健、孙宇彤、周海燕
北京大学人民医院
健心荐语
慢性肾脏病(CKD)是冠状动脉疾病患者常见的合并症。以往的随机临床试验表明，相比经皮冠状动脉介入术(PCI)，冠状动脉多支病变合并CKD患者更适合的血运重建方法是冠状动脉旁路移植术(CABG)。在OPTIVUS-Complex PCI研究多支血管病变队列中，接受IVUS指导PCI的患者的心血管事件发生率显著低于预期。但目前尚缺乏关于多支血管病变合并CKD患者的最佳IVUS指导下PCI术的临床数据。
文章介绍
OPTIVUS-Complex PCI研究多支血管病变队列是一项前瞻性的多中心单臂试验。该研究入组了多支血管病变患者（包括左前降支病变在内），均接受了IVUS指导的PCI，以期达到预定的OPTIVUS最佳支架扩张标准。本研究旨在评估在多支血管病变合并CKD的患者中IVUS指导的PCI的临床效果，并与无CKD患者进行比较。主要终点为死亡、心肌梗死、卒中或任何冠状动脉血运重建的复合终点。本文于2024年12月发表于《The American Journal of Cardiology》期刊。
研究方法
本研究共纳入1015例患者。入选标准为多支血管病变患者（包括左前降支病变在内）且接受了IVUS指导的PCI。排除标准为ST段抬高型心肌梗死、心源性休克、既往有CABG病史。本研究旨在评估在多支血管疾病合并CKD的患者中，使用IVUS指导的PCI的临床结局。在研究当中，PCI操作者被要求执行最佳IVUS指导的PCI，以满足预设的OPTIVUS标准（对最小支架面积和IVUS分析设定了标准）。此外，研究还推荐采用当代临床程序和药物实践，如使用高强度他汀类药物、短程双联抗血小板治疗等。研究在一年后进行了临床结局的评估。所有临床事件由独立临床事件委员会基于原始文件进行判定。
研究结果
在本研究人群中，无CKD患者528例( 52.0 % )，中度CKD患者391例( 38.5 % )，重度CKD患者96例( 9.5 % ) (图1 )。无CKD患者平均eGFR为75.5 m L / min / 1.73m2，中度CKD患者平均eGFR为48.4ml/min/1.73m2，重度CKD患者平均eGFR为13.3ml/min/1.73m2(表1 )。在96例重度CKD患者中，血液透析患者为59例(61.5 %)。
图1：患者入选流程
与非CKD患者相比，CKD患者的年龄更大，男性患者更多(表1 )。与非CKD患者相比，CKD患者的体重更低，更容易患有合并症，如高血压、糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能障碍、二尖瓣反流、外周血管疾病、心房颤动和贫血等。在手术操作方面，90 %以上的非CKD和中度CKD患者采用放射状入路，而重度CKD患者仅有43.8 %采用放射状入路。无CKD患者的三支病变患病率为19.9 %，中度CKD患者为23.5 %，重度CKD患者为11.5 %。CKD患者的10种对比剂总用量均低于非CKD患者。CKD患者与非CKD患者的OPTIVUS达标率无明显差异。在基线用药方面，CKD患者的他汀类药物的处方率低于非CKD患者，而β受体阻滞剂和口服抗凝药的处方率则高于非CKD患者。在重度CKD患者中，血液透析患者较非血液透析患者年龄更小，男性患者比例更多。
表1：入组患者的临床基线特征（以患者为单位）
与未进行血液透析的患者相比，进行血液透析的患者更常患有合并症，如既往卒中和外周血管疾病。与非血液透析患者相比，血液透析患者使用桡动脉入路的比例更少。血液透析患者的对比剂总用量高于非血液透析患者。血液透析患者口服抗凝药处方率低于非血液透析患者。根据血管造影的病变分析，CKD患者支架内再狭窄和中重度钙化的发生率高于非CKD患者(表2 )。CKD患者切割/积分球囊和旋磨术的使用率高于非CKD患者。病变的术后IVUS分析显示，近端参考管腔面积、最小支架面积、远端参考管腔面积以及符合OPTIVUS标准的患者比例在CKD患者和非CKD患者之间没有显著性差异(表2 )。
表2：入组患者的血管造影、手术过程及IVUS特征(以病变为单位)
CKD患者支架贴壁不良发生率高于非CKD患者，在重度CKD患者中，血液透析患者中重度钙化的患病率高于非血液透析患者。术后IVUS分析显示，血液透析患者的支架贴壁不良率高于非血液透析患者。在术后第60天和180天，CKD患者的DAPT停药累积发生率在数值上高于非CKD患者，但在1年时则并无显著性差异(无CKD、中度CKD、重度CKD：60 d时14.6 %、19.7 %、21.9 % , 180 d时34.1 %、39.6 %、47.1 % , 1年时69.0 %、69.5 %、65.5 % , log-rank p = 0.65)。CKD与非CKD 患者1年随访冠脉造影累积发生率无差异。重度CKD患者的1年临床驱动随访显示，冠状动脉造影的累积发生率显著高于无CKD患者和中度CKD (无CKD、中度CKD、重度CKD : 5.3 %、2.6 %、10.9 % , log-rank P = 0.003)患者。而重度CKD患者的1年计划随访显示，冠状动脉造影的累积发生率在数值上低于无CKD患者和中度CKD患者 (无CKD、中度CKD、重度CKD : 13.6 %、13.6 %、4.4 % , log-rank p= 0.06)，主要终点事件的1年累积发生率在无CKD患者中为9.1 %，在中度CKD患者中为9.0 %，在重度CKD患者中为22.1 % ( log-rank P < 0.001 )(表3和图2 )。
图2：Kaplan - Meier曲线展示的主要终点发生率
在调整混杂因素后，重度CKD相比于无CKD患者的主要终点发生率显著升高(调整后HR , 2 . 42 ; 95 % CI , 1.30 ~ 4.25 ; P = 0 .0 1)，中度CKD相比于无CKD患者的主要终点发生率并不显著，无CKD和中度CKD患者的1年临床结局无显著性差异(表4 )。
表4：主要终点事件的Cox比例风险回归模型
CKD患者1年全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡、因心力衰竭住院、大出血、任何冠状动脉血运重建的累积发生率均高于非CKD患者(表3 )。在考虑了8个变量的敏感性分析中，结果与主分析完全一致。在重度CKD患者中，血液透析与非血液透析患者的1年累积主要终点事件和次要终点事件发生率无显著性差异。
表3：临床结局
结 论
本研究发现，按照目前的临床实践进行管理，在接受IVUS指导的PCI治疗的多支血管病变患者中，重度CKD患者的1年临床结局相对更差，而无CKD和中度CKD患者的1年临床结局无显著性差异。
讨论
既往研究表明CKD与冠状动脉疾病患者的不良临床结局相关，但在本研究中，采用当代临床实践（如新一代药物洗脱支架、最佳IVUS指导、高强度他汀类药物使用和常规随访冠状动脉造影）可能减轻了CKD带来的风险。此外，研究还发现，1年的随访时间可能不足以评估CKD的风险，且研究样本量相对较小，可能限制了对CKD风险的全面评估。
尽管具有以上局限性，但本研究结果依然表明，在非严重CKD患者中，PCI可能成为冠状动脉旁路移植术的替代方案。对于严重CKD患者来说，钙化病变的高发率可能与支架贴壁不良的高发率相关，从而导致较差的临床结局。目前正在进行的几项随机临床试验正在比较血管内碎石术与旋磨术在严重钙化病变中的效果，这可能有助于改善严重CKD患者的临床结局。