1.[机制]
与导丝导致的冠脉穿孔不同，冠脉破裂是由冠脉外膜和血管周围组织严重损伤引起的。冠脉破裂的主要原因是球囊和支架扩张过度导致冠脉过度膨胀拉伸，或旋磨装置等血管成形器械损伤冠脉。在CTO PCI中，如果术者在未识别血管轮廓时将导丝推送到血管外，可能会沿着导丝推送较大的器械（如微导管、球囊或IVUS），从而对冠脉造成严重损伤，导致冠脉破裂。
冠脉破裂分为两种情况：一种是血管周围组织广泛受损并与心包腔相通（Ellis分类3型或Blowout型）；另一种是血管周围组织部分受损但不与心包腔相通（Ellis分类2型）。在后一种情况下，即使血肿最初局限于心肌内，也可能继续扩大并最终破裂进入心包腔，如果血肿内压力持续高于周围组织的阻力，则可能导致心脏填塞。此外，即使不发生心脏填塞，由于冠脉外膜缺失，也可能形成假性动脉瘤，需要仔细随访。
2.[发生率和高风险情况]
尽管缺乏权威数据，但据报道冠脉破裂的发病率在0.2%至0.5%之间，这一比例被认为相当低。在偏心病变中，当外膜过度拉伸时（图5），由球囊或支架扩张引起的冠脉破裂更容易发生。在使用旋磨装置时，冠脉破裂更容易发生在弯曲处、钙化段或血管直径差异较大的区域。
图5 冠脉破裂高危病变的IVUS图像。
冠脉破裂病变的IVUS图像（上图为钙化病变；下图为纤维化病变）。所有病变均为高度偏心，对侧未见斑块
3.[IVUS的预测与确认]
在冠脉破裂的机制中，球囊或支架扩张导致的外膜过度扩张，可通过IVUS进行预测，而导丝位于血管外可通过IVUS进行确认。就外膜弹性而言，使用猪冠脉外膜进行的实验表明其弹性相当大（在150 mmHg下可扩张1.8倍）。由于通常不会使用目标血管直径1.8倍的球囊或支架，因此当冠脉外膜均匀扩张时，发生冠脉破裂的风险较低。然而，在偏心病变中，冠脉外膜的一部分为非均匀扩张，球囊或支架扩张后可能发生外膜过度扩张导致的破裂。因此，应在球囊或支架扩张前，使用IVUS评估外膜过度扩张的风险，以此来评估和预测冠脉破裂的风险。
图6A显示了导丝和微导管穿出血管外的IVUS图像。特点是三层结构消失，出现血管外血肿。在这种情况下，冠脉外膜损伤的大小约等于或大于IVUS导管的外径。这是一种危险情况，因为移除IVUS导管可能导致血液大量渗漏，甚至可能引发心脏填塞。由于很少有机会看到导丝置于冠脉外的IVUS图像，因此重要的是要彻底理解和识别图6A中所示的图像，这将有助于术者在 PCI期间获得此类图像时做出适当反应。识别IVUS中的血管外血肿图像（图6B）也很重要。血管外血肿的存在表明冠脉外膜受到严重损伤或破裂。当怀疑冠脉受损时，术者在IVUS观察期间应注意血管外血肿的存在。
图6 血管外导丝送入的IVUS图像。
A.血管外导丝送入的IVUS图像。B.右侧白色虚线区域为血管外形成的区域，红色指示区域与健康血管周围组织相比呈低回声，强烈提示存在血管外血肿。黄色虚线表示原始冠脉
4.爆裂型冠脉破裂的处理
本文对爆裂型冠脉破裂的处理方法讨论如下，具体流程如图7所示。
图7 爆裂型冠脉破裂处理流程图
4.1初步处理
除了召集人员、呼叫心血管外科医生以及控制破裂部位的出血外，确保脑血流至关重要。众所周知，大脑的缺血耐受性低于心脏。在心输出量不足和脑血流不足时，应最大程度地优先考虑胸外按压和机械支持。
4.2确定冠脉破裂部位
在确保脑血流后，应确定破裂部位。在冠脉破裂时，由于造影剂流入血管周围组织和相通的心包腔，因此很难确定破裂部位。如果难以确定破裂部位，术者应尝试通过移动用于止血的球囊或灌注球囊，并逐步注入造影剂来确定破裂部位。如果可能的话，双指引导管系统允许术者同时控制出血和确定破裂部位。
4.3止血流程
在确定冠脉破裂部位并使用普通球囊进行初步止血后，如果可能的话，在使用普通球囊进行止血的同时通过同一导引导管推送覆膜支架是合理的。在冠脉内将普通球囊切换为覆膜支架可以在避免心脏填塞风险的同时实现止血。即使同时送入普通球囊和覆膜支架很困难，也应考虑同时送入普通球囊和灌注球囊。
如果可能同时送入普通球囊和灌注球囊，则可以通过将普通球囊切换为灌注球囊来建立双指引导管系统，从而避免心脏填塞的风险。一旦建立了双指引导管系统，就可以植入覆膜支架。表1显示了灌注球囊与覆膜支架同时送入兼容性的模拟试验结果。这些结果基于在干燥环境下器械能够在指引导管内同时送入的能力。由于此模拟试验未考虑冠脉病变特征，因此表1中的信息仅作为参考。在将普通球囊和灌注球囊或覆膜支架同时送入指引导管时，普通球囊的导丝可能会限制灌注球囊或覆膜支架的前进。如果用于推送灌注球囊或覆膜支架的导丝已牢固地送入冠脉远端的真腔中，则在此情况下移除普通球囊的导丝可能是有效的。
表1 灌注球囊和覆膜支架同时送入的模拟试验结果
在CTO PCI中，普通球囊长时间扩张导致的缺血并不是问题。可以在保持止血的同时建立双指引导管系统。在建立双指引导管系统后（或者如果单指引导管能够同时送入普通球囊和灌注球囊或覆膜支架），应在冠脉内将普通球囊更换为灌注球囊或覆膜支架。需要尽可能缩短更换时间，以避免心脏填塞。普通球囊扩张的情况下，应将灌注球囊或覆膜支架的导丝推送至破裂部位附近。在短暂回缩球囊时，导丝应越过破裂部位并进入远端真腔。在球囊止血的同时，微导管支持可能有助于导丝通过。如果导丝难以通过破裂部位，将微导管推送至破裂部位近端并压在普通球囊外，这允许术者在保持球囊止血的同时，有效操控导丝（图8）。
图8 双指引导管系统、心包穿刺问题操作步骤
如果普通球囊和灌注球囊或覆膜支架无法同时送入，且无法建立双指引导管系统，则应移除普通球囊并更换为覆膜支架（如果破裂部位已明确确定）或更换为灌注球囊（如果破裂部位不明确）。在这两种情况下，由于器械更换需要相当长的时间（即使操作迅速），可能会发生大量出血，从而增加心脏填塞的风险。在这种情况下，应在移除普通球囊之前进行充分的准备，如使用升压药和心包穿刺。
4.4覆膜支架
冠脉破裂意味着冠脉外膜的破坏。即使使用普通球囊或灌注球囊实现了暂时止血，这种止血也依赖于血管周围组织内的血栓形成。由于纤溶作用，存在再次出血的可能性。文献中也报告了延迟性心脏填塞。因此，即使使用普通球囊或灌注球囊实现了止血，在冠脉破裂时也应考虑植入覆膜支架。与常规支架植入相比，植入覆膜支架时需要更加谨慎的操作，需要考虑覆膜支架通过性、支架脱载风险和覆膜层损坏风险。特别是具有双层支架钢梁的覆膜支架（如Graftmaster，Abbott）的通过性是一个特别关注的问题。具有单层钢梁的覆膜支架（如PK Papyrus，Biotronik）则存在支架脱载和覆膜层损坏的风险。延长导管有助于弥补覆膜支架的缺点。然而，由于覆膜支架的轮廓比常规支架大，术者需要了解哪种延长导管与覆膜支架兼容。在我们的模拟试验中，只有GuidePlus 5 Fr（Nipro，Settsu）延长导管能够与普通球囊同时送入8 Fr 指引导管（0.090″）。但是，由于GuidePlus 5 Fr的内腔较小，很难通过GuidePlus 5Fr植入现有的覆膜支架。因此，尝试同时送入普通球囊和用于覆膜支架输送的延长导管在实际操作中并不可行。
4.5肝素中和
原则上，在植入覆膜支架时，不应进行肝素中和。这是因为肝素中和可能导致血栓形成和冠脉闭塞，从而使情况更加严重。如果出于任何原因进行了肝素中和，应将ACT控制在大约150–200秒，并需要定期用生理盐水冲洗，以防止冠脉和指引导管内形成血栓。
4.6外科手术
如果正确识别了冠脉破裂部位，并且植入覆膜支架后未引起显著的冠脉闭塞或心肌缺血，则无需外科手术。相反，如果无法确定冠脉破裂部位，或者无法用普通球囊、灌注球囊或覆膜支架控制出血，或者在植入覆膜支架后出现显著缺血，则需要外科手术治疗。尽管在紧急情况下时间有限，当需要手术治疗时，与外科团队的信息共享极为重要。要克服这种危急情况，多学科治疗至关重要。
5.非爆裂型冠脉破裂的处理
由于非爆裂型冠脉破裂患者的血流动力学通常保持稳定，因此与爆裂型冠脉破裂相比，有更多时间进行补救操作。然而，由于非爆裂型冠脉破裂可能随时间发展为爆裂型，因此需要及时植入覆膜支架或灌注球囊（在无缺血时也可进行普通球囊扩张）。此外，重要的是要认识到，即使在非爆裂型冠脉破裂中，也累及到冠脉外膜的破坏。即使使用灌注球囊或其他方法实现了止血，仍存在延迟再出血的风险。因此，应根据情况考虑植入覆膜支架。
6.CTO PCI中导丝操作导致的冠脉破裂
CTO PCI中导丝操作导致的冠脉破裂时，应首先尝试斑块内封闭。可以通过前向或逆向方式将导丝推送到与冠脉破裂部位不同的斑块处或推送到冠脉破裂部位对侧的内膜下，然后用球囊扩张或植入支架来封堵冠脉破裂部位。封闭斑块时造成的夹层可能会使冠脉管腔与破裂部位相通，从而使止血变得困难。因此，应选择较小的球囊和支架，并从低压开始逐渐扩张。当导丝穿过包括破裂部位在内的内膜下路径，并沿着该路径进行球囊扩张或支架植入时，可能会出现斑块封闭不成功且出血持续的情况。在这种情况下，可以选择使用灌注球囊进行长时间扩张以实现止血，或植入覆膜支架。如果斑块内封闭和内膜下导丝通过均不成功，可在内膜下空间植入弹簧圈以控制出血。这种情况与冠脉穿孔中使用弹簧圈不同，因为这种弹簧圈植入是在相对较大的管腔中进行，通常需要更长的和更多数量的弹簧圈。
7.心包穿刺后持续出血
尽管已妥善处理冠脉破裂部位并确认已成功止血，但在极少数情况下，心包穿刺引流处仍可能持续出血。在这种情况下，应进行右冠脉造影，因为心包穿刺针可能损伤心脏表面区域的右冠脉血管（图6b）。
8.总结
冠脉破裂补救操作中最重要的是保全患者生命和高级脑功能。为实现这一目标，首要关键步骤是维持脑血流。一旦维持了脑血流，介入医生和心血管外科医生应提供尽可能好的治疗策略去对付冠脉破裂本身。
