正向导丝开通技术（antegrade wiring，AW）是冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变PCI（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的主要方法。然而，导丝突破CTO病变远端纤维帽进入血管真腔仍是成功治疗的一大障碍。透视下三维（3D）导丝技术可提高导丝突破远端纤维帽的速度、安全性和成功率。很多同道反映，看不懂JACC: Asia最新刊出的《亚太CTO俱乐部正向导丝技术新进展》，严道医声网一直致力于传播国内外最新技术进展，特地组织专业人士将日本正向3D导丝技术分层解读。本文是透视下3D导丝技术的简要介绍，发表于《J Invasive Cardiol.》，为每位CTO介入治疗医师提供实施透视下3D导丝技术进入远端血管真腔的10大技巧，权当JACC: Asia最新综述的前传。
Ten Tips and Tricks for Successful Distal True Lumen Wiring From Three-Dimensional Wiring Experts
AW技术是CTO-PCI的基石，并被所有CTO病变治疗路径图所推荐。近年来，使用Stingray的正向内膜下重回真腔（antegrade dissection reentry，ADR）技术的应用逐渐减少，而AW技术的使用则有所增加，目前约占CTO病例的70%。对于非资深CTO术者而言，AW技术可能占其CTO病例的95%以上。因此，在全球范围内实施的CTO-PCI手术中，AW技术占大多数。
AW技术分为三个部分：（1）近端纤维帽穿刺，（2）CTO病变体部通过，（3）远端纤维帽穿刺、导丝进入远端真腔。
近端纤维帽穿刺相对简单，除非遇到入口难以明确或纤维帽坚硬的情况，这种情况约占35%。克服此类问题的方法已在CTO病变路径图中得到解决。
CTO病变体部通过可通过导丝操作来完成，如有必要，可采用“knuckle导丝”技术进行辅助。
远端纤维帽穿刺仍是CTO-PCI尚未解决的问题。尽管透视下3D导丝技术可用于远端纤维帽穿刺，并在回顾性注册数据中显示出更快、更安全、更成功的优势，但由于需构建脑海中三维图像且难以掌握该方法，3D导丝技术的应用受到了很大限制。基于日本在3D导丝技术方面的经验，本文整理了10大技巧，供所有CTO术者参考使用，以提高导丝进入远端真腔的成功率。
导丝成功进入远端真腔的十大步骤
1.当前向导丝到达远端纤维帽距离10mm时停止操作。
导丝需要足够的纵向距离以调整其头端方向，导线在尚未通过的区域通过时才会表现更佳。因此，术者应在到达远端纤维帽前10mm处停止操作，以便为导丝提供足够的纵向距离，使其得以在未通过区域朝向远端纤维帽方向正确前进。
2.将微导管向导丝头端推进，进而增加导丝穿透力。
对于导丝来说，支撑力和穿透力都至关重要，因此，需推进微导管（如果微导管无法推进，则使用小球囊破坏近端纤维帽）来增加导丝穿透力。建议使用穿透力强的Gaia Next 3或Gaia Next 4或Conquest 12g导丝（Asahi Intecc）。导丝应塑形为与Gaia Next类似的头端弯曲，1mm处头端弯曲45°，7mm处进一步弯曲15°。如果导丝头端已经距离远端纤维帽10mm，使用高穿透力导丝是安全的，因为此时血管走行已不会有问题。
3.识别坚硬的远端纤维帽结构。
远端纤维帽的四种形态预示着存在“坚硬”的纤维帽结构：（1）锥形纤维帽，（2）纤维帽钙化，（3）纤维帽圆钝，（4）纤维帽处存在较大分支。当看到坚硬的远端纤维帽特征时，应至少升级到Conquest 12g导丝（或更高穿透力的导丝，如Hornet 14[Boston Scientific]、Conquest 8/20或Conquest CPST）。
4.在导丝上安装扭控装置。
扭控装置允许导丝进行小角度旋转，这对于二次旋转是必要的。
5.采用与远端纤维帽位置成特定角度的双平面正交视角进行两次逆行造影。
逆行造影是CTO-PCI的标准做法。相隔90°的透视角度有助于在脑海里建立三维信息，以便于调整导丝角度。对于常见远端纤维帽位置的特定视角，右冠状动脉中段（mRCA）为左前斜（LAO）45°和右前斜（RAO）45°；前降支（LAD）中远段为LAO 45°头倾30°和RAO 45°头倾30°；右冠状动脉远端（dRCA）为LAO 30°头倾45°和LAO 30°足倾45°。对于dRCA，有必要使用LAO 30°单平面并从头倾向足倾旋转。所有冠状动脉段的透视角度的完整描述已于先前发表。
6.在远视角中，将导丝转向目标。
远视角是指导丝距离远端纤维帽最远的视角。首先应选择导丝距离目标最远的造影视角，并旋转导丝头端以指向目标。这是初次旋转。
7.在近视角中，仅以小角度将导丝转向目标。
近视角是指导丝距离远端纤维帽较近的造影视角。在这个视角，导丝距离目标较近，应轻微旋转导丝朝向目标，但旋转角度永远不要超过40°，并且直到导丝直接面向目标时才进行旋转。这是二次旋转。近视角是短缩的，并且存在显著的视觉误差；因此，旋转的角度应始终小于视觉上看起来正确的角度。
8.回到远视角中进行远端纤维帽导丝穿刺。
尽管对术者来说，使用近视角进行导丝穿刺可能看起来更容易，但由于近视角存在重叠，使用远视角进行导丝穿刺总是更好的。
9.对于在纤维帽近侧未命中，需回撤导丝并进一步再次尝试。
导丝可能在纤维帽靠近导丝一侧偏离目标或在远离导丝一侧越过目标而未能命中。在纤维帽靠近导丝侧偏离目标的情况下，应回撤导丝和微导管，使导丝头端位于远端纤维帽距离约15mm处，从而使导丝有更长的起跳距离转向目标。
10.对于在纤维帽远侧超出目标，将导丝回撤至远端纤维帽平面，旋转180°，并尝试再次穿刺。
由于使用了两个相隔90°的双平面视角，导丝方向应该非常准确。因此，如果导丝在远离导丝侧越过了目标，旋转180°将使导丝方向重新对准远端纤维帽。因此，对于远离导丝侧越过目标，应回撤导丝，直到导丝头端刚好位于远端纤维帽水平上方，导丝旋转180°，并重新尝试穿刺进入远端真腔。
讨论
在CTO-PCI术中，需要在二维透视图像上观察冠状动脉。仅通过二维方向去调整导丝位置和方向，不足以充分利用所有信息。
3D导丝技术（无论是透视引导还是血管内超声引导）是正向导丝通过技术的塔尖，能带来惊人的正向导丝开通成功率。然而，由于造影视角知识的传播普及、构建大脑三维图像需要繁重的脑力工作以及相关设备缺乏，世界上只有少数CTO术者掌握了3D导丝技术。根据3D导丝技术专家的经验和知识，遵循简单的CTO导丝规则，可以籍3D导丝技术提高导丝进入远端真腔的成功率。
这些规则也是CTO病变导丝技术的基本原则，例如使用扭控装置、使用相隔90°的透视角度，以及使用远视角进行导丝穿刺。本文汇总了CTO-PCI中3D导丝技术的十大步骤，相信这些步骤可以显著提高CTO病变导丝通过的成功率。
结论
尽管初期使用3D导丝技术存在难以克服的困难，但3D导丝技术背后的原理需要知晓，并应用于提高CTO-PCI病变远端真腔导丝通过的成功率。
JACC: Asia｜CTO 再度进化——从“心中有”，到“眼中见”
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读后感：JACC Asia所述的眼中见CTO神器是什么？
严道小编：
CTO-PCI的3D导丝技术需要在头脑中建立三维立体感觉，通过严道医声网一系列文章的解读，相信能够帮助各位术者迅速掌握3D导丝技术的精髓。