健心知著
2025.02.14
第446期
冠状动脉疾病的斑块负荷、狭窄和斑块形态的位置特异性预后意义
刘健、毕鹏飞、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
在冠状动脉性心脏病（Coronary Heart Disease，CAD）中，斑块的负荷以及位置是否影响患者的长期预后，仍是当前研究的热点之一。现有研究表明冠脉斑块积聚在冠脉近端更为严重，且更有可能导致急性冠脉综合征的发生。但总体斑块负担、阻塞性冠状动脉疾病的存在、不良斑块特征以及斑块在冠状动脉内的位置都有可能影响斑块破裂的风险。因此，预测未来的不良事件仍然具有挑战性，冠脉斑块的位置特异性对患者预后的影响尚不明确。
文章介绍
本研究探讨了冠状动脉不同部位的斑块负荷、狭窄程度及斑块形态对MACE（包括全因死亡和非致死性心肌梗死）的预测作用，并评估了近端斑块负荷是否较其他部位更具临床意义。研究结果于2024年12月发表于《European Society of Cardiology》杂志上。
研究方法
1.研究对象
本研究纳入了2007年至2016年期间在图尔库大学医院和阿姆斯特丹大学医学中心接受CCTA检查的因疑似慢性冠心病的有症状患者，并排除了既往有冠心病的患者。
2.影像分析
研究采用CCTA进行冠状动脉影像学检查，并利用人工智能冠状动脉CT（AI-QCT）软件对动脉粥样硬化体积百分比（PAV）、直径狭窄（DS）及斑块形态进行自动化分析。斑块位置依据冠状动脉解剖结构分为近端、中段和远端三个区域（图1），并对各部位的PAV及DS进行定量测量和比较。
图1：冠状动脉近端、中端、远端的划分依据
3.研究终点
主要终点为MACE，包括全因死亡和非致死性心肌梗死。采用Cox回归模型分析不同部位PAV和DS对MACE的预测价值，并进行ROC曲线（AUC）分析，以评估斑块负荷的预后价值。
研究结果
1.研究人群及随访情况
本研究共纳入了3201例患者，其中有92例因既往有冠心病史被排除，280例因缺乏原始扫描数据被排除，5例患者扫描质量差，难以进行AI-QCT分析，另外有5例患者失访，因此，研究人群包括2819例患者，平均年龄62±10岁（表1），患者的基线特征见表2。
表1：纳入人群的筛选流程
表2：纳入人群的基线特征
患者的中位随访时间为6.9年（IQR：4.9-8.7年），期间共发生267例MACE（9.5%），包括86例非致死性心肌梗死和181例全因死亡，共有319例（11.3%）患者在检查的指导下接受了早期血运重建。
冠脉斑块符合由近端到远端呈现递减趋势，近端PAV最高，中段及远端依次降低（P<0.01），且近端、中端、远端的PAV和DS%也显示出明显的相关性（表3）。
表3：近端、中端、远端狭窄的PAV和DS%的Spearman相关性分析
2. 斑块负荷与MACE的关系
在仅调整心血管危险因素时，近端、中段和远端PAV对MACE的预测能力相近（AUC分别为0.73、0.72、0.72）；近端、中端、远端的DS对MACE的预测能力也相近（AUC分别为0.72、0.70、0.71）。当调整了心血管危险因素以及其他部位的PAV时，只有近端PAV与MACE相关（1.014，95% CI 1.000-1.027，P=0.04）（图3A），其中PAV的近端第三四分位数（HR：2.08，95%CI：1.17-3.71，P=0.01）和第四四分位数（HR：2.29，95% CI：1.21-4.34，P=0.01）是未来不良结局的最强预测因子。
当调整了心血管危险因素以及其他部位的DS时，结果类似，只有近端冠状动脉节段的DS%与未来MACE独立相关（HR:1.007，95% CI 1.001-1.014，P=0.02，图3B）。
图3：PAV和DS%对MACE预测的COX模型
3.近端斑块表型对预后的影响
对近端PAV进行调整后，近端斑块的低衰减特征能提高对MACE的预测价值（HR:2.12；95%CI:1.41–3.19，P<0.01）（HR=1.51，P=0.05）；在纠正近端PAV和心血管危险因素后，近端斑块的低衰减特征也能提高对MACE的预测价值（HR：1.51；95% CI：1.00-2.30，P=0.05）。其p值为0.05，需进一步考虑其统计学意义。
结 论
1.调整传统的危险因素其他冠状动脉节段斑块负荷后，近端PAV和DS%是MACE的最强预测因子。
2.仅调节传统危险因素的节段特异性PAV和DS，近端、中端和远端斑块之间具有相当的预后价值。
3.近端斑块的低衰减特征能进一步提高MACE的发生率。
讨论
本研究利用AI-QCT技术，首次对冠脉斑块的区域性分布进行了系统分析，发现近端斑块负荷在MACE预测中的独立价值，这一发现为精准冠心病风险管理提供了新的证据，同时该研究也存在着一定的局限性，由于部分患者的冠脉影像质量较差，导致未能纳入数据，这可能影响了最终分析结果的代表性和广泛性；该研究对于斑块的具体特性（如薄纤维帽状斑块、破裂斑块等）的研究尚未进行，这可能对结果的可信度产生影响，此外，由于研究采用回顾性分析，因此无法控制所有潜在的混杂因素，可能存在偏倚。未来研究应集中于对斑块具体特征的分析，并开展大规模的前瞻性研究，为CAD的管理提供新的视角。