健心知著
2025.02.19
第447期
糖尿病对分叉病变PCI的影响：来自前瞻性全球注册中心的见解
刘健、柏庚、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
糖尿病（DM）增加冠状动脉疾病（CAD）的风险，并与更复杂和多灶性冠状动脉病变相关。在一些研究中，糖尿病患者的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与较高的短期和长期不良事件发生率相关。分叉病变占所有PCI的15% ~ 20%，但分叉PCI的技术和操作成功率较低，不良结局较多。虽然已发表了糖尿病对接受PCI的患者产生影响的数据，但关于糖尿病对分叉PCI产生影响的数据有限。因此该文旨在一项多中心注册研究中研究了糖尿病对分叉型PCI结局的影响。该研究于2025年1月发表于The American journal of cardiology杂志。
研究方法
该研究评估了2014至2024年在5个美国和非美国中心接受分叉PCI的患者的临床和血管造影记录。分叉病变定义为冠状动脉狭窄邻近和（或）累及重要分支（SB）的起始部。技术成功的定义为：当尝试对分支血管进行支架植入时，主血管（MV）和分支血管（SB）均达到心肌梗死溶栓治疗（TIMI）3级血流且残余狭窄<30%。如果未尝试对分支血管进行支架植入，技术成功的定义为主血管达到TIMI 3级血流且残余狭窄<30%，同时分支血管达到TIMI 3级血流，且分支血管残余狭窄≤分支血管初始狭窄、残余狭窄<50%或分支血管生理功能正常。手术成功的定义为在无院内主要不良心血管事件（MACE）的情况下实现技术成功。随访MACE包括出院后发生的以下任何不良事件：死亡、心肌梗死、由于复发症状需要紧急进行目标血管再血运重建的PCI或CABG手术以及卒中。
研究结果
研究纳入了1147名患者，这些患者接受了1302处分叉病变的PCI手术。DM患者年龄较小，但合并症更多（表1），并且在血管造影上复杂性更高（表2）。技术成功率（95.5% vs 94.9%, p = 0.613）或手术成功率（90.2% vs 91.3%,p = 0.540）无差异，糖尿病患者使用临时支架的频率较低（64.5% vs 71.1%,p = 0.015）。临时转两支架策略的转换率（4.3% vs 6.7%，P=0.082）、微导管使用率、分支血管经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、斑块修饰技术以及血管内影像技术的应用在两组间无显著差异（表3）。糖尿病患者在手术中的辐射剂量、透视时间和手术时间更多，但造影剂使用量较少（表4）。
表1：行分叉PCI的糖尿病患者与非糖尿病患者的基线临床特征比较
表2：糖尿病患者与非糖尿病患者行分叉PCI的病变血管造影特征比较
表3：糖尿病患者与非糖尿病患者行分叉PCI时病变部位的设备使用情况
表4：糖尿病患者和非糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗的手术特点和结果
围手术期主要不良心血管事件（MACE）发生率在两组间相似。糖尿病与院内重复PCI的发生率升高相关，并且在校正混杂变量后，糖尿病还显著增加了急性肾损伤（AKI）的风险（比值比［OR］ 2.83，95%置信区间［CI 1.31-6.13,p=0.008），但与分支血管闭塞的发生无显著相关性（OR 0.27，95% 0.80-0.24,p=0.294）。随访数据共纳入791例患者，中位随访时间为1095天。
在3年随访结束时，糖尿病患者和非糖尿病患者的MACE发生率分别为36.7%和18.4%（表5）。Kaplan-Meier分析显示，糖尿病与更高的随访期间MACE发生率相关，这主要源于更高的随访期间心肌梗死（MI）、目标血管再血运重建（TVR）和死亡发生率（图1）。Kaplan-Meier分析显示，糖尿病与更高的随访期间MACE发生率相关，这主要源于更高的随访期间心肌梗死（MI）、目标血管再血运重建（TVR）和死亡发生率（图1）。卒中发生率差异无统计学意义（危险比[HR] 1.91, CI 0.87 ~ 4.18, p = 0.100）。调整混杂因素后，DM与MACE （HR 2.04, 95% CI 1.52 ~ 2.72,p <0.001）、MI （HR 1.94, CI 1.05 ~ 3.25, p = 0.033）、TVR （HR 1.64, CI 1.01 ~ 2.66, p = 0.045）、NTVR （HR 2.00, 95% CI 1.06 ~ 3.78, p = 0.032）和死亡（HR 2.26, 95% CI 1.46 ~ 3.51, p <0.001）独立相关，但与病灶血管重建无关（HR 3.82, 95% CI 0.73 ~ 19.95, p = 0.11）。
表5：糖尿病患者与非糖尿病患者行分叉PCI的三年随访结果
图1：Kaplan-Meier曲线比较糖尿病患者和非糖尿病患者的(A)总体MACE， (B)死亡率，(C) TVR和(D) MI
结 论
与非糖尿病患者相比，接受分叉PCI的糖尿病患者在随访期间发生院内重复PCI和主要心脏不良事件的风险更高。
讨论
该研究显示糖尿病患者在进行分叉病变PCI时，血管造影上的复杂性更高，表现为更多的钙化、迂曲和病变长度更长。这些因素增加了手术的技术难度和风险。此外，虽然糖尿病患者在围手术期的主要不良心血管事件（MACE）发生率与非糖尿病患者相似，但糖尿病显著增加了术后急性肾损伤（AKI）的风险，这可能与糖尿病患者的肾功能基础较差和造影剂的使用有关。在长期预后上，糖尿病患者在术后仍面临较高的不良事件风险。因此对于糖尿病患者，可能需要采取更加谨慎和个体化的治疗策略。例如，更多地使用血管内影像技术来优化支架植入，或者在手术前后加强肾功能保护措施。未来研究应探索针对糖尿病患者的具体干预措施，以改善其长期预后。