血管内超声（IVUS）引导的头端检测（Tip Detection，TD）-正向内膜下重回真腔（ADR）是日本首创的新型影像引导ADR技术，其需要使用特殊设计的IVUS导管（AnteOwl WR IVUS）。该技术与传统ADR技术相比，这被认为是一种有前景的提高CTO PCI成功率的正向策略。近期，《JACC: Case Reports》报告一例使用北美市售的HD-IVUS和CTO器械实施该技术的首次经验。
HD-IVUS引导的头端检测-正向内膜下重回真腔（TD-ADR）：北美首次经验
病例报告
一名75岁男性，有房颤、高血压、高脂血症和非胰岛素依赖型2型糖尿病病史，因加拿大心血管学会III级心绞痛就诊。超声心动图显示左心室功能正常，心肌灌注显像提示前壁显著缺血。冠状动脉造影显示左前降支（LAD）近端100%闭塞，伴右向左侧支循环（视频1，图1A）。患者尽管接受最大耐受剂量的药物治疗，仍存在难治性症状，他拒绝冠状动脉搭桥手术，因此选择LAD-CTO的择期PCI。
视频 1
建立双侧动脉通路，8F指引导管置于左冠状动脉，6F指引导管置于右冠状动脉（RCA）。尝试使用正向导丝技术，但工作导丝、聚合物护套导丝及可操控穿刺导丝均未能通过CTO进入远端真腔。双腔微导管平行导丝技术亦失败。尝试STAR技术时，聚合物护套导丝仅能进入对角支。正向失败后，尝试通过RCA逆向操作，但导丝无法经间隔支到达LAD。
图1 头端检测-正向内膜下重回真腔手术图像
A. 初始双侧造影；B. HD-IVUS显示内膜下穿刺导丝；C. HD-IVUS显示导丝进入真腔；D. 支架植入后血管造影
正向及逆向均失败后，决定在HD-IVUS引导下行TD-ADR。将2.0 mm顺应性球囊沿已放入的正向导丝，在CTO段旁的内膜下空间低压扩张。随后沿同一导丝引入5F Opticross HD-IVUS导管。通过HD-IVUS手动回撤成像，观察到CTO段远端血管真腔半塌陷，并在对角支及间隔支近端确定了再入区域。沿同一内膜下空间的第二根正向导丝（经HD-IVUS确认）送入微导管，插入Confianza Pro 12导丝（Asahi Intecc），术者使用扭矩装置以精确操控。根据HD-IVUS显示的内膜下空间大小，将穿刺导丝头端塑形为主弯（1 mm）和次弯（2-3 mm）。
通过手动回撤前后移动HD-IVUS的传感器头端，同时在实时IVUS成像下顺时针/逆时针旋转导丝，观察导丝头端在三维空间中的旋转及位置。当术者能通过HD-IVUS预测导丝旋转方向后，将IVUS传感器头端定位至导丝头端，以进行引导（视频2，图1B）。在实时HD-IVUS引导下，导丝成功旋转到正确方向并穿刺进入LAD真腔（视频2，图1C）。将微导管推入真腔，更换穿刺导丝为工作导丝。HD-IVUS确认工作导丝位于真腔且主要分支保留（视频3）。因HD-IVUS显示严重钙化，对LAD实施血管内震波球囊术并成功植入药物洗脱支架（视频4，图1D）。
视频 2
视频 3
视频 4
患者术后恢复良好，次日出院。术后5天及1个月随访显示症状显著缓解。1个月后复查冠状动脉造影确认支架通畅。
讨论
血管内成像已成为PCI的重要辅助工具。HD-IVUS可以提供详细的斑块形态和血管结构信息，对CTO PCI尤为重要。IVUS引导的TD-ADR是日本团队使用AnteOwl WR IVUS导管首创的影像引导ADR技术。该导管可直接在IVUS监视下实现对穿刺导丝进行三维操控，指导可控的再入真腔。
目前几乎所有TD-ADR手术均在日本开展，且截至2024年10月，AnteOwl WR IVUS导管尚未在日本以外地区获批。因此，全球其他地区对该技术的应用受限，本文为北美首次使用市售HD-IVUS和CTO器械实施TD-ADR的病例。
使用北美现有市售HD-IVUS和微导管，我们提出以下TD-ADR步骤（图2）：
1.使用更大的指引导管（8F）以同时容纳HD-IVUS和微导管。
2.根据HD-IVUS显示的内膜下空间大小，在穿刺导丝上制作次弯以增加穿刺范围。
3.通过手动回撤模式前后移动HD-IVUS传感器，同时旋转导丝（每旋转一次移动一次），以理解并预测导丝在三维空间中的行为和目标。
4.当术者能够可靠预测导丝方向后，在HD-IVUS实时引导下实施导丝头端再入操作。
5.HD-IVUS确认导丝进入真腔后，将微导管推入真腔并更换穿刺导丝为软工作导丝。
图2 头端检测-正向内膜下重回真腔原理图
(A) 头端检测的纵向和(B)横断面视图——使用单独的高清血管内超声（HD-IVUS）和微导管正向内膜下重回真腔，其中一根穿透导丝被定制成具有主弯和次弯的形状，并在实时HD-IVUS引导下从内膜下间隙进入远端真腔。
单晶体探头IVUS和相控阵探头IVUS常用于CTO PCI。本病例中，HD-IVUS导管优势在于5F通过外径及更高的近场分辨率，但需至少20 cm的内膜下距离以容纳换能器前的导管长度。而相控阵IVUS的优势是成像换能器位于导管头端，尽管其可能体积较大且分辨率不足，但可能更容易实施。
本病例中TD-ADR的局限性包括：需更大指引导管；导丝的操控可能因患者而异；学习曲线较高；操作复杂性可能导致不可预见的并发症。其潜在优势在于可使用市售的已获批IVUS，并能实时直接观察穿刺导丝在假腔和真腔中的操作，从而提升再入真腔准确性。
随着经验积累，TD-ADR可进一步优化以实现更多可重复的结果。为促进该技术的推广，我们建议在ADR失败且内膜下平面已扩展时，将TD-ADR作为“investment”技术前的过渡步骤。
病例创新性
本技术使用北美市售器械完成TD-ADR，而日本首创的AnteOwl WR IVUS导管尚未在北美上市。该病例突显了市售HD-IVUS引导TD-ADR的能力。若该方法能稳定重复应用，可能提升CTO手术成功率并降低风险。
未来方向
进一步优化和标准化使用市售HD-IVUS及CTO器械的TD-ADR步骤。
结论
使用北美市售器械可实现TD-ADR。若HD-IVUS引导的三维导丝操作及TD-ADR能稳定重复应用，该新型正向CTO PCI策略可能成为提升手术成功率和安全性的辅助工具。