翻译作者：朱君，副主任医师，江南大学附属医院心血管内科
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往期回顾
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11.出院长期管理及二级预防
11.1出院后12个月内的双抗血小板策略
概述
对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，无论采用侵入性治疗策略与否，在阿司匹林基础上加用口服 P2Y12 抑制剂（即双联抗血小板治疗，DAPT）可降低早期和晚期血栓事件的发生风险。[1 - 3] 尽管有这些有益之处，但长期接受双联抗血小板治疗会导致出血增多，这可能会致使双联抗血小板治疗中断。[22] 而治疗中断反过来又可能增加缺血事件复发的风险。[23]确定哪些患者最有可能从长期双联抗血小板治疗中获得净临床获益或遭受危害，已成为一项重要的临床优先事项。目前已经开发出了几种工具，用于预测缺血和 / 或出血事件的风险，当考虑如何为个体患者实现最佳的个性化治疗时，这些工具可能会有所帮助。[24 - 27]此外，已将替代抗血小板策略与传统的双联抗血小板治疗进行了比较，目的是在保持抗缺血疗效的同时减少出血。越来越多的证据表明，停用阿司匹林并采用替格瑞洛单药治疗的策略可减少出血。[7 - 11] 虽然已经对氯吡格雷单药治疗进行了研究，[28,29] 但患者对氯吡格雷的药效学反应存在很大的个体差异，[30] 这可能会增加某些个体的血栓形成风险。为此，与更长期的双联抗血小板治疗相比，氯吡格雷单药治疗策略可能会增加急性冠状动脉综合征患者发生主要不良心血管事件（MACE）的风险。[29] 其他方法包括阿司匹林单药治疗 [31,32] 或 “降阶治疗” 策略（即从替格瑞洛或普拉格雷转换为氯吡格雷），[16 - 20] 不过这些策略在对主要不良心血管事件风险影响方面的安全性尚未得到确切证实。对于未接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，较短疗程的双联抗血小板治疗策略的有效性和安全性尚未得到严格研究。图 11 总结了关于急性冠状动脉综合征患者出院后 12 个月内双联抗血小板治疗管理的指南推荐意见。
指南推荐意见的相关支持性文本
1.急性冠状动脉综合征（ACS）患者的特征是处于持续的高凝的血栓前状态，[33] 这凸显了在首次发病后仍需继续进行抗栓治疗的必要性。双盲安慰剂对照的 CURE（氯吡格雷用于不稳定型心绞痛以预防再发事件）试验（n = 12562）表明，对于主要接受药物治疗的非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE - ACS）患者，与单独使用阿司匹林相比，氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）能持续降低早期和晚期复合缺血事件的发生风险。[3,34] 在接受或未接受血运重建治疗的患者中，治疗效果是一致的。[4] 随后的研究表明，与氯吡格雷相比，普拉格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗 1 年可进一步降低缺血事件的发生风险，尽管会增加出血风险。[1,2]尽管在需要手术血运重建的试验参与者中也观察到了类似的获益，但应将双联抗血小板治疗的安全性和有效性放在冠状动脉旁路移植术（CABG）作为随机化后事件以及术后未恢复研究药物治疗的患者比例较高的背景下来考虑。[4 - 6]将确立了双联抗血小板治疗益处的临床试验结果推广到当代人群时，一个重要的考虑因素是，早期研究通常排除了出血风险较高的患者。因此，双联抗血小板治疗至少持续 1 年的默认策略最适用于那些无高出血风险的急性冠状动脉综合征患者。此外，如 4.3.2 “住院期间的口服 P2Y12 抑制剂” 部分所述，P2Y12 抑制剂的选择可能因治疗方法而异。对于某些能够耐受双联抗血小板治疗的患者，在考虑长期出血和血栓形成风险后，将治疗时间延长至 1 年以上可能是合理的。[35 - 37]
2.多项随机试验的结果一致表明，在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，基于替格瑞洛的双联抗血小板治疗（DAPT）1 至 3 个月后停用阿司匹林，改为替格瑞洛单药治疗，与继续进行双联抗血小板治疗相比，出血更少，且主要不良心血管事件（MACE）无明显增加。[7 - 11] 尽管研究这一策略的研究中缺血事件发生率相对较低，但研究层面的 [38] 以及个体患者数据汇总分析 [39 - 41] 都得出了类似的结果。虽然有关氯吡格雷的数据结果不一，但有研究提出担忧，与较长时间的双联抗血小板治疗相比，在经皮冠状动脉介入治疗后 1 至 2 个月开始采用氯吡格雷单药治疗策略，可能会增加急性冠状动脉综合征患者发生主要不良心血管事件的风险。[29] 目前尚不清楚这是否可以用经皮冠状动脉介入治疗后 30% 至 40% 的患者中观察到的对氯吡格雷血小板抑制不足的患者血栓形成风险增加来解释。[30,42] 一对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的 2712 名患者（其中 38% 为 ST 段抬高型心肌梗死，STEMI），一项研究发现，在双联抗血小板治疗（DAPT）6 个月后停用 P2Y12 抑制剂，仅使用阿司匹林的策略，尽管出血较少，但会增加血栓形成风险。[32] 在 PCI 后 3 个月更早停用 P2Y12 抑制剂的研究中也观察到了类似的结果。[31,43]。尽管替格瑞洛和普拉格雷在治疗期间的药效学作用相似，但对于急性冠状动脉综合征（ACS）发生 1 个月及以上的患者，普拉格雷单药治疗的安全性尚未得到证实。在日本 ACS 患者接受 PCI 后极早期或出血高风险的患者中，使用低剂量普拉格雷单药治疗（每日 3.75 毫克）与双联抗血小板治疗相比，可能会增加 30 天内主要不良心血管事件（MACE）的发生风险。[44]
3.质子泵抑制剂（PPIs）可降低接受阿司匹林、[14] 双联抗血小板治疗（DAPT）、[13] 或口服抗凝剂治疗患者的胃肠道出血风险。[12,15] 由于氯吡格雷转化为其活性代谢物以及某些质子泵抑制剂的代谢依赖于一些常见的肝酶（如 CYP2C19），因此当这两种药物同时使用时，存在药物相互作用的可能性。多项体外研究结果发现，使用某些质子泵抑制剂会减弱氯吡格雷诱导的血小板抑制作用，这种药效学效应在使用奥美拉唑时最为明显。[45,46] 然而，一项双盲、安慰剂对照的随机试验结果显示，在接受氯吡格雷治疗的患者中，奥美拉唑与安慰剂在缺血事件方面无显著差异，但使用质子泵抑制剂显著降低了胃肠道出血的风险。[13] 此外，多项随机试验的事后分析表明，临床需要使用质子泵抑制剂与氯吡格雷联用时，不会增加缺血风险。[47,48] 重要的是，使用质子泵抑制剂不会明显改变替格瑞洛和普拉格雷的抗血小板作用和临床疗效。[48 - 50] 因此，建议在接受双联抗血小板治疗或口服抗凝剂治疗且出血风险较高的急性冠状动脉综合征患者中使用质子泵抑制剂。
4.降阶治疗意味着通过从替格瑞洛或普拉格雷转换为氯吡格雷来调节双联抗血小板治疗（DAPT）的强度。[51] 降阶治疗可以依据血小板功能检测的结果来指导，这种检测能够量化接受氯吡格雷治疗患者的血小板抑制程度。对氯吡格雷反应良好的患者可以继续接受氯吡格雷治疗，而无反应者则转换为更强效的 P2Y12 抑制剂。氯吡格雷的反应性也可以通过基因分型检测来推断，该检测能够识别参与氯吡格雷代谢的基因中的多态性。[52]针对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后进行指导性降阶治疗的临床试验，与传统的双联抗血小板治疗相比，要么显示没有益处，[16] 要么显示非劣效性，[20] 要么显示减少了轻微出血。[17] 相比之下，非指导性降阶治疗是在不事先了解血小板反应性的情况下进行的。随机试验表明，与基于普拉格雷或替格瑞洛的长期双联抗血小板治疗相比，在经皮冠状动脉介入治疗 1 个月后进行非指导性降阶治疗可减少出血，且不会带来缺血风险。[18,19] 汇总分析显示，就缺血事件而言，（指导性或非指导性）降阶治疗与双联抗血小板治疗的疗效相当，同时还能减少出血。[53,54]然而，关于替格瑞洛和普拉格雷的试验表明，更强效的 P2Y12 抑制剂治疗的益处不仅体现在急性冠状动脉综合征后的早期阶段，不过也会增加出血风险。[1,2,55]
在 MASTER DAPT（生物可吸收聚合物涂层支架植入术后高出血风险患者采用缩短版与标准双联抗血小板治疗 [DAPT] 方案的管理）试验中，那些在成功植入药物洗脱支架并行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，已完成 4 周双联抗血小板治疗疗程的高出血风险患者，被随机分配接受单一抗血小板治疗或更长时间的双联抗血小板治疗（至少超过 2 个月）。[21] 在未使用口服抗凝剂的情况下，停用阿司匹林还是 P2Y12 抑制剂以及 P2Y12 抑制剂种类的选择都是由治疗医生自行决定。36.4% 的患者使用了口服抗凝剂，在被随机分配至缩短双联抗血小板治疗（DAPT）组的患者中，有 53.9% 选择了氯吡格雷单药治疗。与标准治疗相比，缩短抗血小板治疗策略在 1 年的时间里，在复合缺血事件方面显示出非劣效性，在临床相关出血方面表现出优越性。在被分配至缩短治疗策略组的急性冠状动脉综合征（ACS）患者中（n = 1780；30% 为 ST 段抬高型心肌梗死，STEMI），临床医生为大约 25% 的患者选择了强效 P2Y12 抑制剂替格瑞洛。[56] 在缺血和出血结局方面，ACS 队列的结果在性质上与整个试验的结果一致。尽管该试验表明，对于高出血风险患者，缩短双联抗血小板治疗在主要不良心血管事件（MACE）方面具有非劣效性，但它不足以确定停用阿司匹林与停用 P2Y12 抑制剂相比的相对安全性。多项研究已经确定了出血和 或缺血风险的临床和实验室预测因素。[24 - 27] 学术研究联盟确定了 20 个与出血相关的因素，并提出了一个基于共识的高出血风险定义，即在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时存在至少 1 个主要标准或 2 个次要标准（表 22）。[26]
11.1.1出院后接受抗凝治疗的抗血小板治疗
概述
急性冠状动脉综合征（ACS）后的患者常常有抗凝治疗的指征，包括心房颤动（AF）、静脉血栓栓塞和人工心脏瓣膜。
阿司匹林、P2Y12 抑制剂和抗凝剂三联疗法会增加出血风险。因此，必须权衡这些疗法的益处与出血风险。越来越多的研究表明，对于 ACS 后需要抗凝的患者，在 ACS 或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后 1 至 4 周停用阿司匹林的策略总体是安全的。[1 - 5] 对于大多数患者，由于直接口服抗凝药（DOAC）具有良好的疗效和安全性，因此会优先于维生素 K 拮抗剂。[7] 更强效的 P2Y12 抑制剂（如普拉格雷和替格瑞洛）的试验排除了需要长期抗凝的患者；因此，在这种情况下，对于大多数患者，氯吡格雷通常被首选为 P2Y12 抑制剂。
“2023 年美国心脏协会（AHA）/ 美国心脏病学会（ACC）/ 美国胸科医师协会（ACCP）/ 美国预防心脏病学会（ASPC）/ 美国国家脂质协会（NLA）/ 预防心血管护理协会（PCNA）慢性冠状动脉疾病患者管理指南” 中阐述了 ACS 后 12 个月以上是否继续抗凝治疗同时联合或不联合抗血小板治疗的决策。[8]
指南推荐意见的相关支持性文本
1.多项随机对照试验（RCTs）表明，对于有双联抗血小板治疗（DAPT）指征并使用口服抗凝药的心房颤动患者，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后 1 至 4 周停用阿司匹林可降低出血风险。[1 - 5] 尽管单个研究对于缺血性终点的检验效能不足，但对多项随机试验的荟萃分析表明，对于服用口服抗凝药的患者，停用阿司匹林在死亡率、卒中和总体主要不良心血管事件（MACE）方面没有差异，不过心肌梗死（MI）和支架内血栓形成似乎略有增加。[9 - 14] 一项对支架内血栓形成率的分析表明，80% 的事件发生在 PCI 后 30 天内，在 AUGUSTUS 试验（心房颤动患者急性冠状动脉综合征或 PCI 后的抗栓治疗）中，与安慰剂组相比，接受阿司匹林治疗的患者（随机分组在 PCI 后约 1 周）支架内血栓形成事件在数量上较少。[15, 16] 因此，对于支架内血栓形成高风险的患者，可以考虑在 PCI 后使用阿司匹林长达 30 天。在停用阿司匹林后，P2Y12 抑制剂治疗应在 PCI 后至少持续 12 个月，但对于有多种出血危险因素的患者，可以提前停用。[17, 18]。
11.2出院后血脂水平的重新评估
概述
积极降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）是心血管疾病（CVD）二级预防的重要组成部分。在 4 到 5 年的时间里，LDL - C 每降低 1.0 mmol/L（约 39 mg/dL），心血管事件相对减少约 22%。[2] 尽管目前可用的降脂疗法越来越多，但许多急性冠状动脉综合征（ACS）患者仍未达到 LDL - C 目标水平。[4,5] 原因多种多样，包括医疗提供者处方不足、医疗保险公司的费用问题或报销覆盖不足以及患者对治疗不耐受等。许多患者也不愿意或无法在药店及时取药，或者患者自行提前中断治疗。医疗提供者并不总是了解患者可能遇到的障碍，因此，临床医生与患者之间的沟通对于提高患者的依从性非常重要。如果患者出现不良反应，每次就诊时应考虑再次尝试给药，或更换为不同类型的他汀类药物或其他降脂疗法。他汀类药物不耐受是指患者至少服用过 2 种不同的他汀类药物，其中一种是最低可用剂量。由于 ACS 后的最初几个月内主要不良心血管事件（MACE）的风险较高，因此早期随访对于调整降脂治疗以帮助实现预期的 LDL - C 目标非常重要（第 4.5 节 “血脂管理”）。重要的是，不应因 LDL - C 浓度极低而降低降脂治疗的强度，因为当前证据表明，LDL - C 浓度极低的患者发生 MACE 的风险最低，且没有明显的安全性问题。[6 - 9]
指南推荐意见的相关支持性文本
1.使用强效他汀类药物治疗已被证明可降低主要不良心血管事件（MACE）的发生风险，且在急性冠状动脉综合征（ACS）后早期就能显现出益处，并随时间持续存在。[10] 到目前为止，有证据表明，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）浓度的益处可能与它是通过强效他汀类药物还是其他降脂疗法实现的无关；然而，他汀类药物治疗的相关证据最为充分。因此，在 ACS 后早期强化降脂治疗是合理的。在临床实践中，适合使用他汀类药物治疗的患者仍存在治疗不足或未接受治疗的情况。[1,11] 早期且频繁的随访（包括血脂检测）与提高降脂治疗的依从性相关。[1] 在 PALM（血脂管理的医疗提供者评估）登记研究中，不到一半的成年人接受的他汀类药物治疗强度达到了指南推荐的水平。[12] 在一项针对有 ACS 病史或冠状动脉血运重建史的美国退伍军人的研究中，不到一半的患者接受了强化降脂治疗（出院后 3 个月时为 41.9%，出院后 1 年时为 47.3%）。[5] 患者自付费用较高以及一些处方计划对新型降脂疗法的报销覆盖不足，这些都是导致未能达到理想 LDL - C 目标的因素。为此，在患者取新的降脂治疗处方前，应核实并与他们讨论自付费用问题。在就诊时应向患者讲解降脂治疗的重要性，让他们有机会提问并回顾可能存在的障碍。对于在出院前开始并在出院后继续的降脂治疗的管理，请参阅第 4.5 节 “血脂管理”。
11.3 SGLT - 2 抑制剂和 GLP - 1 受体激动剂
概述
钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT - 2）抑制剂和胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）受体激动剂对心血管的益处，在患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和 2 型糖尿病的稳定患者中已有充分记载（参考文献 1 - 6），在患有心力衰竭（HF）的患者中也是如此，无论是否患有糖尿病（参考文献 7 - 11）。GLP - 1 受体激动剂可能会使许多患者体重减轻，已表明司美格鲁肽可降低超重或肥胖的稳定 ASCVD 患者发生主要不良心血管事件（MACE）的风险，但在急性冠脉综合征（ACS）后早期尚未进行研究（参考文献 12）。SGLT - 2 抑制剂可能会增加尿路感染、生殖器真菌感染、血容量不足和急性肾损伤的风险（不过对糖尿病患者有长期肾脏益处）。由于围手术期发生糖尿病酮症酸中毒和酮症酸中毒的风险较高，卡格列净、达格列净和恩格列净应在包括冠状动脉旁路移植术（CABG）在内的预定手术前 3 天停用，而艾托格列净应在术前 4 天停用（参考文献 13 - 15）。
SGLT - 2 抑制剂的有效性和安全性目前已在两项针对心肌梗死（MI）后患者的大型试验中得到研究。在无糖尿病或心力衰竭（HF）的患者中，达格列净在急性心肌梗死（AMI）和左心室（LV）收缩功能受损的患者中，未显示出能降低心血管死亡或因心衰住院的风险。同样，恩格列净在既往无 HF 因 AMI 住院、左心室收缩功能受损且伴有或不伴有充血体征的患者中，也未显著降低全因死亡或首次因心衰住院的风险。然而，恩格列净确实减少了该人群中心衰住院的次数。而且，未发现新的安全问题。因此，对于出院时有使用指征的患者，无需推迟使用 SGLT - 2 抑制剂。
11.4 秋水仙碱的应用
概述
秋水仙碱是一种植物源性抗炎药，数千年来一直用于治疗痛风。秋水仙碱可减少中性粒细胞与内皮细胞和血小板的粘附，并且已表明在已接受阿司匹林和他汀类药物治疗的患者中，它能降低高敏 C 反应蛋白浓度和低衰减斑块体积。[6-9]在痛风患者以及冠心病（CAD）患者（包括既往有心肌梗死的患者）中，秋水仙碱与较低的心肌梗死风险相关。尽管历史上有报道称服用秋水仙碱的患者胃肠道事件发生率较高，但在每日较低剂量给药时，这一发生率与安慰剂无差异。一项对冠心病患者使用秋水仙碱的研究的荟萃分析报告称，秋水仙碱与安慰剂在全因死亡方面无差异，但观察到非心血管死亡风险有增加的趋势，不过不显著，这需要进一步研究。到目前为止，尚未有任何潜在的非心血管死亡发病机制能始终如一地解释非心血管死亡的数字差异。[5]
指南推荐意见的相关支持性文本
1.COLCOT（秋水仙碱心血管结局试验）将心肌梗死后 30 天内（中位时间为 14 天）的患者随机分配至低剂量秋水仙碱组和安慰剂组。秋水仙碱使心血管死亡、心脏骤停复苏、心肌梗死、中风或紧急冠状动脉血运重建的主要结局降低了 32%（中位随访时间为 22.6 个月）。尽管在各个单独的组成部分中观察到了方向上的一致性，但这种获益主要是由因心绞痛需血运重建而住院的人数减少和中风减少所驱动的。规模较小的 COPS（急性冠脉综合征患者中的秋水仙碱研究）将急性冠脉综合征住院期间的患者随机分配至秋水仙碱组和安慰剂组。秋水仙碱组在全因死亡、急性冠脉综合征、非计划的缺血驱动的紧急血运重建和非心源性缺血性中风的主要终点方面数值较低，但无统计学意义（P = 0.09）。尽管死亡病例很少见，但秋水仙碱组的死亡人数比安慰剂组多（8 例对 1 例；P = 0.017），这是由于非心血管死亡人数更多。在一项事后分析中，秋水仙碱组在心血管死亡、急性冠脉综合征、中风或紧急血运重建的复合结局方面低于安慰剂组。LoDoCo2（低剂量秋水仙碱 - 2）试验纳入了稳定型（>6 个月）冠心病患者，结果显示秋水仙碱可降低心血管死亡、心肌梗死、缺血性中风或缺血驱动的冠状动脉血运重建的复合结局（中位随访时间为 28.6 个月）；在 84% 有既往急性冠脉综合征病史的患者中，研究结果一致。这些大型试验的汇总数据证实，与安慰剂相比，秋水仙碱可降低主要不良心血管事件（MACE）的发生率。秋水仙碱禁用于有血液系统疾病、肾衰竭（肌酐清除率 < 15 mL/min）、严重肝功能损害或同时使用 P - 糖蛋白和或强效 CYP3A4 抑制剂的患者。尽管试验中研究的剂量是每日 0.5 mg，但也可考虑每日 0.5 mg 或 0.6 mg 的剂量。目前有正在进行的试验研究秋水仙碱在心肌梗死后患者中的疗效。
11.5免疫接种
概述
流感感染与心血管疾病的发病率和死亡率增加有关。[5]先前的研究表明，流感感染可能促进动脉粥样硬化形成和斑块不稳定，从而促使急性冠脉综合征（ACS）的发生。[6，7]研究显示，流感疫苗可降低急性冠脉综合征和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的死亡和主要不良心血管事件（MACE）风险，因此，对于无禁忌证的患者，应接种流感疫苗。[1 - 3、5、8] 其他疾病，如新型冠状病毒肺炎和肺炎球菌性肺炎，会增加动脉粥样硬化性心血管疾病患者发生心血管事件和死亡的风险。然而，缺乏随机试验数据支持在急性冠脉综合征患者住院期间常规接种其他疫苗。因此，在无禁忌证的情况下，应按照美国疾病控制与预防中心的建议，支持所有患者遵循常规免疫接种计划。[9]
指南推荐意见的相关支持性文本
在 FLUVACS（急性冠脉综合征和计划经皮冠状动脉介入治疗中的流感疫苗接种）研究中，接受流感疫苗接种的患者在 6 个月（2% 对 8%）和 1 年随访（6% 对 17%）时，心血管死亡人数均低于对照组。1 年后，疫苗组在心血管死亡、非致死性心肌梗死和因严重复发性缺血再次住院的三联复合终点方面，显著低于对照组。在因心肌梗死或高危冠心病入院的患者中，在侵入性冠状动脉手术或住院 72 小时内接种流感疫苗，与安慰剂组相比，1 年后全因死亡、心肌梗死或支架血栓形成的复合主要结局风险较低，心血管死亡风险也较低。
12.证据差距与未来方向
急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗已成为数千项包含大量患者的临床试验的研究对象。正因如此，其治疗管理是以临床医学中最为庞大的证据基础为指导的。尽管如此，仍存在许多尚未解答的问题、证据空白以及有待进一步研究的领域。其中一些领域已由观察性研究进行了探讨，但未被纳入本指南，原因是其证据水平（LOE）不足以指导临床实践。还有一些领域未被纳入，则是因为它们的定义不够明确，且需要更多更细致深入的研究。
初步评估与管理
尽管 2025 年急性冠状动脉综合征（ACS）指南认可风险评分在评估死亡或心肌梗死复发风险方面的价值，但关于是否应使用风险评分来确定治疗策略，目前可用的前瞻性随机数据有限。风险最高的患者是那些心脏骤停后就诊的患者。尽管有数据支持对已复苏且在骤停后心电图上有 ST 段抬高证据的患者采取侵入性治疗方法，但对于昏迷患者，冠状动脉造影的任何潜在益处可能会减弱。同样，对于症状发作后较晚（12 至 48 小时）才出现但已无症状的 ST 段抬高患者，无论是溶栓还是直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）再灌注是否能提供临床益处，也不太明确。需要进一步的研究来明确冠状动脉造影和血运重建在这些患者亚组中的作用。
ACS院内管理
急性冠状动脉综合征（ACS）患者会接受遥测监护，以监测危及生命的心律失常或可能需要进一步治疗的节律紊乱情况（例如，房室传导阻滞、心房颤动）。鉴于大多数 ACS 患者的住院时间已显著缩短，在当前的治疗管理模式下，遥测监护的最佳时长尚不清楚。
侵入性风险分层的分诊速度越来越快且时间安排紧凑，这也让人对口服 P2Y12 抑制剂 “预负荷” 的价值产生了疑问，“预负荷” 指的是在冠状动脉造影前给予负荷剂量的药物。如本文所述，当患者临床表现后迅速进行冠状动脉造影时，有关预负荷的临床试验并未显示出令人信服的益处。尽管如此，由于氯吡格雷需要代谢为其活性代谢产物，其药效作用会有所延迟，并且有报道称，在 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，所有 P2Y12 抑制剂的抗血小板作用可能都会延迟。在这种情况下，可以考虑使用胃肠外给药的 P2Y12 抑制剂，但目前尚未将其与使用更强效的口服 P2Y12 抑制剂的策略进行比较。在 ACS 治疗中，其他需要进一步评估的药物治疗包括沙库巴曲缬沙坦的效用、非他汀类降脂疗法（包括 ACS 后早期针对前蛋白转化酶枯草溶菌素（PCSK9）抑制剂的临床结局研究），以及用于降低 ACS 后短期和长期主要不良心血管事件（MACE）的胰高血糖素样肽 - 1（GLP-1）受体激动剂。对于非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者使用 β 受体阻滞剂的临床益处，以及 ACS 后使用 β 受体阻滞剂的最佳时长，都需要进一步研究。
对于在冠状动脉造影中发现存在多支血管病变（MVD）的患者，仍存在一些证据空白。在非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，多支血管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与仅处理罪犯血管的 PCI 相比，其作用还需要更多的数据支持。相应地，在急性冠状动脉综合征（ACS）情况下，多支血管 PCI 应该由血管造影还是生理指标来指导，仍是一个有争议的问题。最后，正如本指南中所提到的，对于 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中非罪犯血管进行 PCI 的推荐，是针对不打算进行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，这是基于随机试验纳入标准的一个限定条件。对于解剖结构更复杂的患者，最佳治疗策略尚不清楚。
2025 年急性冠状动脉综合征（ACS）指南纳入了一项关于使用微轴流泵机械循环支持（MCS）装置治疗心源性休克的新建议。由于该装置带来的益处被严重并发症的增加所抵消，因此需要更多数据来指导 MCS 治疗患者的选择、MCS 装置植入的时机和支持时长，以及制定降低血管并发症、出血和肢体缺血风险的策略。
出院策略和二级预防
需要进一步明确的重要领域之一是界定患者从急性冠状动脉综合征（ACS）向慢性冠状动脉综合征转变的时间节点。2025 年的 ACS 指南并未对此进行定义，主要原因是没有相关数据来为任何推荐意见提供指导。此外，这种转变很可能是高度个体化的，需要考虑患者初次发病时的风险、残余未进行血运重建的冠状动脉疾病（CAD）的状况、心血管危险因素的控制情况，以及持续抗栓治疗带来的出血风险。一旦患者被认定已转变为 “慢性冠状动脉综合征”，如何降低抗血小板治疗强度，或者是否应该降低治疗强度，这些问题尚不清楚。这些决策也可能受到 ACS 并发症的影响，例如大面积前壁心肌梗死导致的左心室血栓，这就需要额外的抗栓治疗。在这种情况下，直接口服抗凝药（DOACs）的作用看似合理，但缺乏大量数据的支持。其他并发症，如心肌梗死后心包炎，目前有几种治疗选择，但没有可供比较的数据来帮助确定哪种方法是最佳的。
在长期二级预防方面，需要开展更多的研究来确定，基于家庭的心脏康复（CR）是否能带来与基于医疗机构的康复项目相同的益处，以及是否能实现更高的依从率。对于心肌梗死后使用胰高血糖素样肽 - 1（GLP-1）受体激动剂的随机试验至关重要，这有助于了解这些药物在降低糖尿病患者、超重或肥胖患者长期风险方面所起的作用。最后，目前缺乏关于在心肌梗死后心包炎患者中使用大剂量阿司匹林的数据，而更多的数据将有助于证实秋水仙碱在急性冠状动脉综合征（ACS）后使用的疗效。
未完待续，连载中……