在心血管疾病诊断领域，负荷超声心动图是评估心肌缺血的重要手段，但约30%的患者因肥胖、肺部疾病等因素导致心内膜边界显示不清，影响诊断准确性。超声造影剂的出现显著改善了这一现状，通过增强血液回声信号，帮助清晰显示左心室节段运动，尤其在负荷超声中，当两个或以上连续节段显示不佳时，临床指南推荐使用造影剂。
注射用六氟化硫微泡（声诺维，SonoVue）是最常用的造影剂，其主要成分为包裹六氟化硫（SF₆）的磷脂微泡，辅料包括聚乙二醇（PEG）400、二硬脂酰磷脂酰胆碱、二棕榈酰磷脂酰甘油钠、棕榈酸及0.9%氯化钠，通过静脉注射给药。尽管SonoVue的安全性数据优异，严重不良反应发生率仅为0.008%-0.9%，且欧洲药品管理局（EMA）报告其过敏反应发生率约为万分之一，但随着临床应用增多，罕见但危及生命的过敏反应案例逐渐被报道。近日，《BMJ Case Rep》报道了一例SonoVue引发过敏性休克合并心脏骤停的病例，结合最新研究证据，探讨超声造影剂的过敏机制、诊断策略及临床安全管理要点，为临床实践提供参考。
Anaphylactic shock and cardiac arrest after intravenous injection of sulphur hexafluoride SonoVue
静脉注射六氟化硫微泡型超声造影剂SonoVue后发生过敏性休克及心脏骤停
病例报告
患者为62岁男性，既往有缺血性心肌病、5年前曾发生心脏骤停，并伴有中度缺氧性脑病。因前壁心肌梗死入院。左前降支支架内狭窄经紧急血运重建后，左心室收缩功能严重受损（射血分数25%）。1个月后经胸超声发现心尖部20×15mm血栓，启动利伐沙班联合氯吡格雷治疗。2个月后因运动障碍性脑瘫加重导致脱水和高钠血症再次入院，短暂中断抗凝治疗。此时超声检查因心尖部伪影无法确认血栓是否存在，遂决定使用SonoVue进行造影评估。
静脉注射2ml SonoVue后3分钟，患者胸腹部出现皮疹，因无法言语沟通增加了病情评估难度。随后迅速进展为呼吸困难和喘鸣，继而发生血流动力学不稳定及心搏骤停。值得注意的是，患者无已知过敏史，且首次接触SonoVue，提示该反应可能为原发性致敏或非IgE介导的突发严重过敏反应。
治疗措施
患者最初接受抗组胺药和皮质类固醇治疗。出现呼吸衰竭迹象时，给予吸氧、静脉补液和静脉注射肾上腺素，符合标准治疗方案。心脏骤停后，立即启动标准心肺复苏（CPR）措施，包括给予肾上腺素和胺碘酮。首次记录的心律为无脉性电活动，随后出现室性心动过速，需立即进行两次电除颤。
立即给予抗组胺药、糖皮质激素，出现呼吸衰竭后立即启动标准过敏急救方案：吸氧、静脉补液、肾上腺素注射。心搏骤停后行心肺复苏（CPR），首次心电图显示无脉性电活动，随后转为室性心动过速，经两次电除颤及持续CPR（共25分钟）后恢复自主循环。转入ICU治疗5天后，患者无永久性神经损伤，转至普通病房。
相关检查
血清类胰蛋白酶（tryptase）：症状发作2小时后检测值为16µg/L（正常0-11.4µg/L），支持过敏性休克诊断；6周后基线值8µg/L，排除系统性肥大细胞增多症或遗传性高类胰蛋白酶血症。
嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）：BAT是一种体外细胞试验，将患者的血液与疑似过敏原一起孵育。体外实验显示患者血液与SonoVue（含SF₆及PEG等辅料）共同孵育后，嗜碱性粒细胞表面CD63分子显著上调，证实IgE介导的I型超敏反应；但单独PEG刺激时BAT阴性，排除辅料PEG单独致敏可能。
鉴别诊断
过敏性休克由SonoVue引起的诊断有充分依据，包括药物给药与症状出现之间的时间关系、典型的临床表现、血清类胰蛋白酶水平升高及体外试验结果阳性。鉴于SonoVue的结构，辅料PEG通常被认为是可能的致病因素，因为文献中报告的PEG诱导反应较为频繁。然而，在本病例中，由于BAT试验显示PEG呈阴性，PEG似乎并非致病因素。尽管如此，仍不能完全排除类过敏或非IgE介导的肥大细胞活化。目前，尚无特定试验可用于评估非IgE介导的肥大细胞活化。
讨论
超声造影剂安全性良好，诊断价值高。然而，本病例表明，罕见但严重的副作用如过敏反应和心脏骤停，仍可能发生。
SonoVue禁忌症包括：
明确过敏史：对SF₆或任何辅料过敏者；
心血管禁忌：急性冠脉综合征（7天内）、急性心力衰竭、严重心律失常、右向左分流、重度肺动脉高压（>90mmHg）；
其他：呼吸窘迫综合征、妊娠哺乳期、未控制的高血压。
及时的紧急治疗对患者的生存至关重要。使用SonoVue时，美国食品药品监督管理局（FDA）和EMA建议采取某些预防措施。这些措施包括：
用药前准备：
详细询问过敏史，包括药物、食物及疫苗（如含PEG的mRNA疫苗）；
准备急救设备：肾上腺素、抗组胺药、糖皮质激素、吸氧装置、除颤仪，确保医护人员熟悉过敏急救流程。
用药中监测：
注射期间及注射后30分钟内持续监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）；
关注早期过敏信号：皮疹、瘙痒、黏膜水肿、呼吸急促、心悸等，尤其对无法言语沟通的患者（如神经功能障碍者）加强观察。
替代方案选择：
对于PEG过敏高风险患者（如既往使用含PEG药物出现反应者），可考虑替代造影剂如Definity（半氟丙烷微泡，辅料不含PEG）或Optison（全氟丙烷微泡），其安全性在急性心脏疾病中已获证实。
关于过敏反应，已有几例因PEG/PEG过敏导致过敏反应的病例报告，但文献中仅有少数病例研究。
2012年首例报告中，39岁肝病患者接受腹部超声检查注射SonoVue后迅速休克，皮肤试验阴性但临床高度怀疑过敏，未进行BAT试验；
2012年发表的第二例病例为45岁女性，无心脏病史，使用SonoVue后出现过敏反应，未行特异性过敏试验；
2020年病例为60岁男性，主动脉瘤修复术后6个月进行随访，患者接触SonoVue后过敏，皮肤点刺试验阴性。
N.Oyarzabal等人描述了一例对PEG过敏的病例，皮肤试验呈阳性，而BAT呈阴性。
值得关注的是，部分研究指出高分子量PEG（如PEG 2000-8000）更易诱导IgE交联肥大细胞表面受体，引发过敏反应。然而本例中，BAT对单独PEG呈阴性，提示过敏靶点可能为SF₆本身，或SF₆与磷脂、PEG形成的特定微泡结构，而非游离PEG分子。这一发现挑战了“PEG是SonoVue唯一致敏原”的传统认知，提出核心成分SF₆参与过敏反应的可能性。
据我们所知，本病例是首例通过体外试验证实对SonoVue过敏反应的报告。这凸显了体外试验在严重过敏反应过敏检查中的实用性和安全性，因为皮肤试验有时可能导致严重的全身反应。此外，本病例强调了在使用超声心动图造影剂时采取预防措施的重要性。尽管SonoVue是临床实践中常用且非常有用的造影剂，但详细的临床病史及应对潜在危及生命的不良事件进行培训至关重要。
严道心得：平衡效益与风险，守护最后一道防线
超声造影剂无疑是现代影像学的重要进步，其安全性在合理使用下值得信赖，但本例及相关文献提醒我们，即使“低风险”药物也可能引发致命反应。临床实践中需牢记：风险意识常态化（无论患者是否有过敏史，均需做好急救准备）；精准诊断工具化（利用BAT等体外检测技术，明确过敏机制，避免盲目归因于单一辅料）；团队协作规范化（建立包括超声科、心内科、变态反应科、急诊科的多学科协作机制，提升急危重症病例急救能力）。
本例的启示在于，医学进步不仅需要关注药物疗效，更要深耕不良反应的细微机制，唯有如此，才能在精准诊疗的道路上，真正实现“如临深渊，如履薄冰”的安全守护。