过去几十年间，技术改进以及术者经验和技能的积累，使得复杂冠脉PCI数量不断增加。约30%的病例存在复杂钙化病变，其与更高的并发症风险相关，如夹层、支架扩张不全、支架植入失败，以及少数情况下的支架脱载。后者可通过经皮取出，或植入另一支架进行挤压，但两种方法都可能引发潜在并发症，如栓塞、夹层或穿孔。《Eur Heart J Case Rep》近期报告了一例最初未被发现的支架脱载案例，该患者在支架脱载3个月后成功取出。本文旨在探讨支架脱载延迟处理的技术难点及预防策略。
未被发现的支架脱载，3个月后再取出：时间越长，难度越大
患者为62岁男性，吸烟，有2型糖尿病病史，因典型胸痛就诊于急诊科。心电图显示II、III和aVF导联ST段抬高，诊断为下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。冠脉造影显示罪犯病变为近端右冠脉（RCA）闭塞，成功植入单枚药物洗脱支架（DES）。此外，造影发现左前降支（LAD）/第一对角支存在重度复杂分叉病变（Medina 1-1-1，符合DEFINITION标准的复杂病变，伴对角支次全闭塞、中重度钙化和多处病变）（图1A）。对角支存在重度狭窄，尝试采用DK crush策略进行LAD/第一对角支分叉血管成形术。多次预扩张LAD近端和第一对角支（使用直径递增的半顺应性和非顺应性球囊：LAD，3.0×12mm，20atm；对角支，2.5×12mm，20atm）。尽管经过充分病变预处理，但由于严重的开口钙化，仍无法在对角支植入2.25mm支架。使用延长导管并配合硬导丝（Grand Slam）联合锚定球囊（在LAD中段充盈）进行最后一次尝试，仍无法输送支架至对角支。
在LAD中远端充盈锚定球囊后，发生导丝移位、指引导管脱出和短暂胸痛。观察到III型LAD-左心室穿孔，但无血流动力学障碍或超声心动图显示的心包积液。我们推测，在球囊充盈部位可能存在心肌桥，充盈锚定球囊导致了穿孔。造影显示穿孔引流向左心室，通过在LAD内长时间充盈2.5mm球囊成功处理。LAD支架植入和近端优化技术后胸痛缓解。还观察到对角支开口部出现夹层。由于穿过夹层平面送入导丝较为困难，因此未在对角支中植入支架，手术以所有血管TIMI 3级血流结束。值得注意的是，由于已使用大量造影剂，该部分操作未进行光学相干断层扫描（OCT）指导。鉴于术中遇到的困难，计划3个月后复查造影，并通过血管内成像排除LAD支架变形或贴壁不良。在此期间期间患者无症状。
图1. 冠脉造影情况
(A)：初始造影显示LAD分叉病变（狭窄85%）-第一对角支次全闭塞。(B)：9月10日第二次造影显示对角支支架植入失败。红色箭头（左箭头）示无显著意义的左主干狭窄。白色箭头（右箭头）显示LAD中段穿孔。(C)：3个月后的造影复查。红色箭头（左箭头）示左主干病变进展。白色箭头（右箭头）显示持续的LAD中段-左心室交通持续存在。(D)：左主干病变放大图，白色圆圈内为未扩张的支架。
复查造影显示既往左主干病变进展（图1B和C，红色箭头）。还注意到残留的LAD-左心室交通持续存在（图1C，白色箭头）。行OCT评估左主干（LM）病变，发现一个从左主干延伸至第一对角支的脱载支架，长度至少35mm（图2）。根据初始PCI手术记录，脱载支架确认为Orsiro mission（Biotronik）2.25×40 mm。使用EN Snare 3.2F （Merit Medical）成功取出支架。然而，该操作导致LAD夹层（图3A，虚线圆圈），可能因支架已存留3个月，已完成部分内皮化所致（图3A，红色箭头）。导丝重新进入LAD后，从LM至近端LAD成功植入3.0×38 mm支架。行近端优化技术，造影和OCT均显示良好结果。患者在监测24小时后出院，未发生不良心脏事件。12个月随访时，患者无症状。
图2. OCT回撤影像
脱载支架在冠状位视图（A至D）中可见，显示LM内有一个未扩张的漂浮支架（A和B），并可见支架内皮化部分。
图3. 取出的支架
(A)为取出后立即拍摄的支架图像，箭头所示为导致医源性夹层的内皮化部分（造影图上的虚线圆圈）。(B)和(C)显示支架变形（含厘米刻度尺）。
讨论
本病例描述了一例在钙化病变中支架输送失败，导致支架脱载未被发现，支架脱载是罕见的并发症，约占支架植入术的0.5%，已有多种取出技术报道。但这种情况通常在支架未内皮化且相对游离时立即发现。本例因延迟发现导致支架部分内皮化，取出难度显著增加，引发夹层并需要LM支架植入。这凸显了支架输送失败后需立即验证支架完整性。
本例中，同时发生的LAD穿孔可能分散了术者注意力，导致忽略了这一关键并发症。支架脱载后冠脉闭塞和血栓形成已有报道，但幸运的是，本例患者因接受双联抗血小板治疗且计划复查造影而得以早期发现问题，未发生严重并发症。
此外，本病例再次强调了冠脉内成像的作用。首先，最初就使用OCT或血管内超声可识别严重钙化，从而有必要选择更为先进的钙化处理技术（如旋磨术）。当时本中心尚未开展血管内震波球囊术或轨道旋磨术，因此病变预处理主要依赖非顺应性球囊。
精确的病变特征分析可优化PCI计划制定、支架直径选择和病变预处理。此外，包括OCTOBER试验在内的近期研究表明，复杂PCI中常规使用血管内成像可改善预后。最后，若LAD PCI后立即行OCT检查，本可及时发现脱落支架并早期处理。