近期，广东省人民医院心外科微创瓣膜团队成功开展两例极具挑战的经心尖TMVIV手术，均为高龄高危的二尖瓣置换术后生物瓣衰败患者，第一例为生物瓣衰败钙化致二尖瓣重度梗阻；第二例为生物瓣衰败致重度瓣内反流，既往两次脑梗病史。
术前使用3mensio软件模拟植入常见短支架球扩瓣，测算植入后新左室流出道(neo-LVOT)40-80mm²，提示梗阻极高风险，对于生物瓣叶严重钙化病人，即使使用LAMPOON技术对这两例患者来说LVOTO风险改善不大，因此经球扩瓣国际专家团队评估认为存在TMVIV禁忌。但这两位83岁和87岁高龄患者，合并恶液质、脑梗死后遗症等病史，已无法承受常规外科再次开胸进行瓣膜再置换手术。为了给这两位高龄、常规外科禁忌患者尽可能保留微创介入瓣中瓣手术机会，经团队审慎评估，决定植入带定位件更短支架自膨瓣，以便通过减少支架瓣膜进入左室流出道的深度来减少neo-LVOTO风险，该瓣膜对应流出道区域支架半镂空，同时其自带的定位件可实现支架瓣膜连合柱与衰败生物瓣瓣脚对齐，从而规避两者错位可能进一步增加neo-LVOTO的风险。
在广东省心血管病研究所、广东省人民医院庄建教授、陈寄梅所长、郭惠明教授指导下，由心外科微创瓣膜团队刘健教授、郭海江教授，和麻醉科柴云飞教授、曹忠明教授，心血管辅助诊断科费洪文教授、朱伟教授，心手术室陈晓霞护长及张燕老师，心外ICU罗丹东教授、李晓峰教授、张崇健教授，放射科刘再毅教授、李景雷教授，营养科马文君教授以及护理团队谢雪均护长、朱定妹老师等多学科共同协作下，团队充分评估手术难点，制定详细手术流程以及风险救治方案；术中，成员紧密配合，谨慎操作，避免出现循环崩溃，瓣膜植入顺利，释放位置良好；最终两例患者均成功接受了TMVIV，术后食道超声及造影评估瓣膜位置良好，瓣架展开形态良好，未见明显瓣周漏，左室流出道流速、压差与术前相比未见明显增加，患者症状明显改善并顺利出院。
病例一
病例资料
83岁女性患者，主诉：反复活动后气促1月，加重1周，体重41kg。
心脏超声示
术前CT评估示
二尖瓣生物瓣置换术后，原生物瓣为Hancock II 27mm，根据VIV Mitral 提示其真实内径为22mm。
左室大小85.2*30.9*30.6mm。
主动脉-二尖瓣角度：110.0°。
术中建议造影角度：RAO 49° / CRA 44°。
手术策略
术前食道超声
术前食道超声
手术过程
球囊预扩
定位件锚定原瓣架
造影下再次瓣膜定位后快速起搏下释放瓣膜；
瓣膜释放
球囊后扩；
球囊后扩
食道超声及造影评估瓣膜位置良好，瓣架展开形态良好，未见明显瓣周漏。
术后造影评估
病例二
病例资料
15年前曾行二尖瓣生物瓣置换术及左心房血栓清除术，两次脑梗死病史。
心脏超声示
术前CT评估示
舒张期左室大小：79.2*52.1*42.5mm；
模拟推荐植入的26mm的球扩瓣，新左室流出道面积为83mm²，为LOVTO高风险。
主动脉-二尖瓣角度：101.2°；
手术策略
手术过程
DSA引导下经心尖穿刺后送入导丝，建立轨道；
将人工瓣送入二尖瓣环，定位件锚定原瓣架；
再次瓣膜定位后快速起搏下释放瓣膜；
食道超声及造影评估瓣膜位置良好，瓣架展开形态良好，未见明显瓣周漏。
术后复查心脏超声示：经心尖TMVIV术后，人工瓣膜支架功能良好，微量瓣周反流，轻度主动脉瓣反流，轻度三尖瓣反流。二尖瓣位见人工瓣膜支架，前向流速1.3m/s，平均压差3mmHg。
术后总结
