TAVI已成为从低风险到高风险的全风险谱系中症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的标准治疗选择。随着TAVI向低风险、年轻患者的应用扩展及手术量剧增，认识到TAVI的并发症并了解其处理方法至关重要。以下重点讨论TAVI术后重要并发症及其处理策略（表1，中心插图）。

表1. TAVI术后并发症、预防策略及治疗总结

中心插图：经导管主动脉瓣植入术并发症及处理

在早期使用一代人工瓣膜的TAVI手术中，中度及以上程度的瓣周反流（paravalvular regurgitation，PVR）的发生率约为10%-25%；然而，随着多排螺旋CT（multidetector CT，MDCT）评估在优化瓣膜尺寸选择和手术规划中的广泛应用，以及带有外部密封裙边的新一代器械的引入，PVR的发生率已降低至<5%。目前，即使是轻度PVR，是否也会显著增加短期和长期死亡率的问题仍存在争议，不过，如果评估不仔细，中度PVR可能被误判为轻度PVR。

在当代临床实践中，主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）的评估采用以下三种特定方式：超声心动图、血流动力学和主动脉造影。

尽管经胸超声心动图和经食管超声心动图（transoesophageal echocardiography，TOE）长期以来一直是评估AR类型和程度的主要手段，但有时其准确性和可重复性可能存在局限性。超声心动图除了用于评估其他潜在并发症外，还是评估AR的重要工具，并且对于区分瓣周漏与瓣膜性反流几乎不可或缺。

在我们机构，非常重视TAVI手术中的血流动力学评估，仔细比较TAVI手术前后的主动脉舒张压和左心室舒张末压（LV end-diastolic pressures，LVEDP）、TAVI术后的重搏切迹质量、左心室舒张压上升斜率，以及室性早搏后长RR间期对LVEDP和主动脉舒张压的影响（图5）。已有多种具有预后意义的血流动力学指标被提出，其中应用最广泛的是AR指数（计算公式为LVEDP-DBP/SBP，其中DBP为舒张压，SBP为收缩压）。主动脉造影也是TAVI植入术后常规评估的重要组成部分，允许评估冠状动脉血流、确认植入深度、了解瓣环损伤情况，最重要的是辅助评估AR。

图5. 球囊后扩张之前后的瓣周反流。

经胸超声心动图显示球囊后扩张之前（A）和之后（B）的前向PVR（箭头）。血流动力学评估显示，球囊后扩张之前（C），室性早搏（星号）后的长RR间期导致主动脉重搏切迹消失，主动脉舒张压与LVEDP相等；球囊后扩张之后（D），出现明显的重搏切迹（箭头）和良好的主动脉舒张压与LVEDP分离（星号）。主动脉造影显示TAVI术后（E）舒张期左心室流出道显影（箭头），该情况通过球囊后扩张得到纠正（F）。

Ao：主动脉；LA：左心房；LV：左心室；LVEDP：左心室舒张末压；LVOT：左心室流出道；PVC：室性早搏；PVR：瓣周反流；TAVI：经导管主动脉瓣植入术

术前精准的CT分析可避免瓣膜扩张不充分，还可用于识别高风险特征，如严重的瓣环和/或瓣叶钙化，这些特征可能导致瓣膜扩张不充分或位置不当。SAPIEN 3 Ultra（Edwards Lifesciences）、Evolut PRO+（Medtronic）、Navitor（Abbott）和ACURATE neo2瓣膜均采用当代设计理念的密封裙边，以尽量减少瓣周漏（paravalvular leak，PVL）。因此，详细的术前CT评估结合适当的器械选择，在尽量减少PVL方面发挥着关键作用。

如果PVR为轻度，可采取保守治疗并定期进行影像学随访。对于中重度或重度PVR患者，若出现左心室扩大、心力衰竭症状或溶血性贫血（后者相对罕见），则需进行干预。外科主动脉瓣置换术可作为一种选择；然而，大多数≥中度PVR患者的手术风险较高，经导管治疗常用于PVR的管理。

PVR的治疗取决于导致AR的机制，因此，识别PVR的具体机制对于选择最合适的治疗方法至关重要；当存在多种潜在机制时，情况可能更为复杂。无论如何，在急性情况下需要采取临时措施时，高速心室起搏可减少反流量。

首先，PVR可能是由于人工瓣膜尺寸过小所致，此时球囊扩张可使瓣膜进一步扩张并减少PVL，但需权衡瓣环破裂风险，尤其是存在广泛钙化时需谨慎操作。

其次，PVR可能是由于人工瓣膜植入位置不佳、瓣膜裙边未能完全密封瓣环所致，此时可采用瓣中瓣（valve-in-valve ，ViV）方法植入第二个瓣膜，了解首次植入的瓣膜位置是否过高或过低至关重要，同时需确保在进行ViV术后冠状动脉血流不受影响。

第三，PVR可能是由于瓣环或自体瓣叶钙化导致瓣膜支架的框架贴合不良所致，这种情况下可使用经皮PVL封堵装置（图6）。

在一项多中心注册研究中，Landes等人报告了201例>中度PVR患者接受再次TAVI、血管塞植入或球囊瓣膜成形术的治疗结果：43%的患者接受了再次TAVI，39%的患者植入了血管塞，18%的患者接受了球囊瓣膜成形术。与另外两种治疗方法相比，再次TAVI术后持续存在中重度PVR的发生率较低。

图6. 一名既往植入29mm Evolut瓣膜并出现症状性AR的77岁女性患者，使用Amplatzer血管塞（Abbott）治疗PVL的情况。

A）主动脉造影显示中重度AR；（B、C）在右前斜位（RAO）和左前斜位（LAO）视图中定位PVL；（D）使用硬质弯头的Glidewire导丝（Terumo）穿过漏口；（E）确认跨越成功；（F）使用Cook Medical鞘管并植入12 mm AVP II；（G）术前和（H）术后主动脉造影显示血流动力学改善；（I）最终主动脉造影。AVP：Amplatzer血管塞；LAO：左前斜位；LCC：左冠窦；LVEDP：左心室舒张末压；NCC：无冠窦；RAO：右前斜位；RCC：右冠窦

主动脉瓣环破裂是TAVI的罕见并发症，发生率低于1%。由于其可能导致血流动力学迅速崩溃，进而增加死亡率，因此是最令人担忧的并发症之一。在TAVI术后需要紧急外科手术的患者中，瓣环破裂占15%，而局限性瓣环破裂的院内死亡率为50%，非局限性瓣环破裂的死亡率则超过75%。瓣环破裂包括器械着陆区（device landing zones，DLZs）的损伤，这些区域涵盖主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉根部和左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）。瓣环破裂的危险因素包括瓣环下LVOT钙化、球囊扩张式瓣膜（balloon-expandable valve，BEV）尺寸过大、过于激进的球囊后扩张、二叶式主动脉瓣、Valsalva窦过浅以及主动脉瓣环较小（<20mm）。

瓣环破裂的治疗取决于其位置和范围。对于局限性瓣环破裂患者，建议初始采用保守治疗策略，包括逆转抗凝、备血以及反复评估临床状况。局限性瓣环破裂通常预后相对较好。对于伴有心包积液或心包填塞的非局限性瓣环破裂患者，建议进行心包穿刺和逆转全身抗凝。当出血量大时，心包引流自体回输可以减少对血液制品的需求。如果心包出血无法控制，则需要开胸手术修复主动脉根部，可同期行或不行外科主动脉瓣置换术。瓣环破裂的外科治疗技术包括直接修补、补片瓣环成形术和主动脉根部置换术。若破裂部位明确，可ViV植入第二枚经导管瓣膜。Tomii等人报告了单中心TAVI术后瓣环破裂患者的预后，在18例发生瓣环破裂的患者中，8例接受了保守治疗，5例接受了紧急ViV治疗，5例接受了紧急外科手术。在5例接受紧急瓣中瓣TAVI治疗的患者中，有2例转为外科手术。保守治疗组的30天死亡率最高。