健心知著
2025.05.14
第471期
SMART-CHOICE 3试验：PCI后潜在高风险组氯吡格雷与阿司匹林单药治疗疗效与安全性比较
刘健、马铭潞、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
自药物洗脱支架问世并广泛应用以来，大量研究聚焦于PCI术后双联抗血小板治疗一年（DAPT）的策略，但关于DAPT后采用阿司匹林单药长期维持治疗的循证依据一直存在争议。2024年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征管理指南指出，氯吡格雷可能较阿司匹林更具优势。
文章介绍
长期抗血小板维持治疗的最佳策略目前仍不明确，本研究旨在比较药物洗脱支架植入术后完成标准DAPT的患者，采用氯吡格雷或阿司匹林单药治疗的疗效和安全性差异。本文于2025年4月发表于Lancet杂志。
研究方法
这项多中心、随机、开放标签临床试验在韩国26个研究中心开展，入组对象为完成标准DAPT疗程且存在复发性缺血事件高风险的PCI术后患者（年龄≥19岁，且满足以下至少一项：既往心肌梗死病史、需药物治疗的糖尿病或复杂冠状动脉病变）。受试者按1:1比例随机分配至氯吡格雷单药组（75mg/日）或阿司匹林单药组（100mg/日）。研究主要终点为意向治疗人群中全因死亡、心肌梗死或卒中复合终点的累积发生率。次要终点为主要终点不良事件的一部分。
图1：研究流程图
研究结果
2020年8月10日至2023年7月31日期间，研究团队共筛查5542例患者，最终5506例符合条件者完成随机分组（氯吡格雷单药组2752例，阿司匹林单药组2754例）。从PCI术至随机分组的中位时间为17.5个月（四分位距12.6-36.1个月）。中位随访2.3年（四分位距1.6-3.0年）结果显示：主要复合终点（全因死亡/心梗/卒中）发生率：氯吡格雷组92例 vs 阿司匹林组128例（3年Kaplan-Meier估计发生率4.4%[95%CI 3.4-5.4] vs 6.6%[5.4-7.8]；风险比0.71[0.54-0.93]，p=0.013）；全因死亡率：50例 vs 70例（3年发生率2.4%[1.6-3.1] vs 4.0%[2.9-5.0]）；心肌梗死发生率：23例 vs 42例（3年1.0%[0.6-1.4] vs 2.2%[1.4-2.9]）；卒中发生率：23例 vs 29例（3年1.3%[0.7-2.0] vs 1.3%[0.8-1.7]）；两组出血风险无显著差异（3年发生率均为3.0%）。氯吡格雷组不良事件发生率未高于阿司匹林组。
表1：研究人群基线特征
表2：意向治疗人群的主要和次要终点
图2：3年MACCE (A)、全因死亡(B)、心肌梗死(C)和卒中(D)的累积发生率
图3：3年BARC 2型、3型或5型出血(A)和BARC 3型或5型出血(B)的累积发生率
图4：3年MACCE（主要终点）的亚组分析
结 论
在缺血事件高危且PCI后完成DAPT标准抗板治疗患者中，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、心肌梗死和卒中复合死亡的累积发生率，而出血风险未明显增加。
讨论
本研究存在以下局限性。首先，由于采用开放标签设计，医师知晓患者分组情况。其次，实际事件发生率低于预期，即使最终样本量较原计划增加10%，仅观察到约半数预期事件数。第三，本研究聚焦缺血高危人群，导致出血高危患者比例偏低（未专门纳入慢性肾病或高出血风险患者），这可能解释了观察到的总体出血事件较少的现象。第四，韩国人群中氯吡格雷代谢中/慢代谢型的高流行率，该药物在CYP2C19功能缺失等位基因频率较低的人群中可能更具优势。研究仅纳入韩国人群，外推性受限。第五，未对多重比较进行统计学校正，因此未报告次要终点的p值以避免过度解读。第六，随访期间需要再次PCI或启动抗凝治疗的患者，其抗血小板策略由医师根据指南决定，缺乏统一标准。第七，随机化前中位DAPT时长17.5个月超过当前推荐时限，但临床实践显示复杂PCI患者普遍延长DAPT。值得注意的是，HOST-EXAM亚组分析表明无论PCI复杂程度如何，氯吡格雷单药的获益一致，提示较长DAPT时长可能是事件率低于预期的部分原因。第八，随机化前多数患者接受氯吡格雷（而非普拉格雷或替格瑞洛）作为DAPT的P2Y12抑制剂。最后，女性仅占研究人群的18.2%。