根据发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》的一项新研究，利用 TAVR 术后CT成像进行的模拟预测模型显示，与三叶式主动脉瓣患者相比，二叶式主动脉瓣患者行再次经导管主动脉瓣置换术（redo-TAV）的可行性更高。
二叶式与三叶式主动脉瓣行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）再次干预（Redo-TAV）的比较
Okada, A, Zaid, S, Fukui, M. et al. Risk of Coronary Obstruction in Redo-Transcatheter Aortic Valve Replacement Between Bicuspid and Tricuspid Aortic Valves. J Am Coll Cardiol Intv. 2025 May, 18 (9) 1174–1185.
Atsushi Okada等人利用 913 例 TAVR 术后 30 天进行的心电图门控对比增强心脏 CT 成像病例进行了 redo-TAV 的 CT 模拟。其中，623 例患者植入 SAPIEN 3 或 SAPIEN 3 Ultra 瓣膜，290 例患者植入 Evolut R、PRO 或 PRO+ 瓣膜。59 例二叶式瓣膜患者（92% 为 1 型，8% 为 0 型）的年龄往往比 85 例三叶式瓣膜患者更年轻（中位年龄 77 岁 vs. 82 岁），且更多使用 SAPIEN 瓣膜进行治疗（二叶式病例的81% vs. 三叶式病例的 67%）。
对于每个病例，研究人员模拟了四种 redo-TAV 场景：
S3-in-S3（SAPIEN 3 瓣膜内植入 SAPIEN 3 瓣膜）
Evolut-in-S3（Evolut 瓣膜内植入 SAPIEN 3 瓣膜）
S3-in-Evolut（SAPIEN 3 瓣膜内植入 Evolut 瓣膜）
Evolut-in-Evolut（Evolut 瓣膜内植入 Evolut 瓣膜）
可行性的主要终点定义为冠状动脉阻塞风险。若患者满足以下条件之一，则被归类为低风险：1）瓣膜新裙边平面（NSP）低于冠状动脉风险平面（CRP，即最低冠状动脉开口的下缘）；2）NSP 高于 CRP，但瓣膜- 主动脉窦距离（VTAoS）和瓣膜 - 冠状动脉距离（VTC）足够（＞4 mm）；3）NSP 高于窦管交界，且 VTAoS、VTC 和瓣膜 - 窦管交界距离均足够（＞4 mm）。
结果显示，在 S3-in-S3 场景中，二叶式瓣膜患者的 redo-TAV 可行性显著更高（79% 被视为低风险，而三叶式瓣膜患者为 64%），在 Evolut-in-S3 场景中亦是如此（85% vs. 66%）。尽管在 S3-in-Evolut（82% 被视为低风险，而三叶式瓣膜患者为 53%）和 Evolut-in-Evolut（45% vs. 31%）场景中差异无统计学意义，但二叶式瓣膜患者的redo-TAV可行性也呈现出更高的趋势。
二叶式瓣膜患者的主动脉根部解剖结构更大：瓣环面积更大（522 mm² vs. 479 mm²）、瓦氏窦直径更大（34 mm vs. 32 mm）和窦管交界直径更大（30 mm vs. 29 mm）。他们还往往还具有更长的瓣膜-主动脉的最窄距离。
在随访期间，有4例患者接受了 redo-TAV；基于模拟的风险评估与所有4例患者的实际风险评估相符。
三叶式与二叶式主动脉瓣Redo-TAV的可行性比较
摘要
背景
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已获批用于所有风险人群，包括二叶式主动脉瓣患者。这类患者通常更年轻，面临更高的再次干预风险。
目的
本研究旨在比较二叶式与三叶式主动脉瓣经导管主动脉瓣置换术后再次干预（Redo-TAV）的可行性。
方法
研究利用 913 例 TAVR 术后 CT 影像进行 redo-TAV 的 CT 模拟，其中 623 例患者首次植入 SAPIEN 3 或 SAPIEN 3 Ultra 瓣膜（S3 组），290 例植入 Evolut R、PRO 或 PRO + 瓣膜（Evolut 组）。其中，59例为二叶式瓣膜病例。模拟四种 redo-TAV 场景：S3-in-S3、Evolut-in-S3、S3-in-Evolut 和 Evolut-in-Evolut。除 Evolut-in-Evolut 场景模拟相同尺寸外，二次 TAV 尺寸根据着陆区平均支架面积确定。通过新裙边平面（NSP）与冠状动脉风险平面（CRP）或窦管交界（STJ）之间的关系以及最窄的瓣膜 - 主动脉距离（VTA）来评估Redo-TAV的可行性（冠状动脉阻塞风险）。
结果
与三叶式主动脉瓣患者相比，二叶式主动脉瓣患者更年轻，手术风险更低，且瓣环面积更大（522 mm² [Q1-Q3：461-597 mm²] vs 479 mm² [Q1-Q3：416-551 mm²]）、瓦氏窦直径更大（34 mm [Q1-Q3：31-36 mm] vs 32 mm [Q1-Q3：30-35 mm]）、窦管交界直径更大（30 mm [Q1-Q3：28-33 mm] vs 29 mm [Q1-Q3：27-31 mm]）（所有比较P值均<0.05）。二叶式瓣膜病例的最窄VTA更长，使S3-in-S3和Evolut-in-S3场景下的Redo-TAV可行性更高。在S3-in-Evolut和Evolut-in-Evolut场景下也观察到类似趋势，二叶式瓣膜病例的Redo-TAV可行性往往更高。
结论
利用TAVR术后30天CT成像进行的Redo-TAV模拟预测模型表明，与三叶式主动脉瓣患者相比，二叶式主动脉瓣患者Redo-TAV的可行性更高。
Okada 等人写道，他们的研究可能会“促使进一步开展针对二叶式瓣膜患者长期治疗策略优化的研究，包括首次TAVR手术瓣膜类型的选择”。他们还补充道，“本研究也可能导致 TAVR 技术的进步，包括瓣叶改良，这可能会降低 redo-TAV 期间冠状动脉阻塞的风险，或者开发专门针对这一患者群体的其他技术”。
在述评中，Stephan Windecker博士和 Daijiro Tomii博士写道，该研究“有助于澄清在低风险患者 TAVR 术后再次干预日益增多的时代所存在的不确定性”。然而，他们指出，典型主动脉瓣再次干预发生在首次手术十多年后，30 天的 CT 检查结果可能不适用于此类情况。
“在获得全面的长期数据之前，手术团队必须采取个体化策略，”作者写道，“应根据患者的特定解剖结构、风险特征和未来再次干预的预期需求，制定个性化的治疗策略”。
图1 基于瓣膜新裙边平面（NSP）、窦管交界（STJ）和冠状动脉风险平面（CRP）之间关系评估冠状动脉阻塞风险的方法（以S3-in-S3场景的代表性方法为例）
冠状动脉阻塞风险是根据NSP与STJ或CRP之间的关系，以及最窄的瓣膜 - 主动脉（VTA）距离来确定的。CRP定义为最低冠状动脉开口的下缘。当NSP位于CRP下方时，认为冠状动脉阻塞风险较低。当NSP位于CRP上方且位于STJ下方时，需通过评估瓣膜 - 主动脉窦距离（VTAoS）（如适用）和瓣膜 - 冠状动脉距离（VTC）来确定风险。当NSP位于CRP下方且位于STJ上方时，需评估瓣膜 - 窦管交界距离（VTSTJ）、VTAoS和VTC。采用最窄VTA值进行风险分层。
表1 患者特征
表2 首次经导管主动脉瓣（TAV）尺寸及经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术后CT成像结果
图2 新裙边平面（NSP）与冠状动脉风险平面（CRP）的关系、最窄的瓣膜 - 主动脉距离（VTA）及冠状动脉阻塞风险
图3 三叶式与二叶式主动脉瓣Redo-TAV的冠状动脉阻塞风险比较
表3 冠状动脉低阻塞风险的Logistic回归分析
