余小林 新疆维吾尔自治区人民医院
简要病史
主诉：胸闷胸痛1年加重1月
现病史：患者自述于1年前开始出现胸痛、胸闷不适，位于胸骨后，呈压榨样，范围约手掌心大小，常于快速行走及劳累后出现，每次持续约数分钟，休息后自行缓解，否认心慌、气短，否认咽部紧缩感、下颌疼痛及左肩臂放射痛，否认胸背部撕裂样疼痛，否认咯血、大汗、咳嗽、咳痰、晕厥，否认发热、双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。当地行冠脉造影提示冠状动脉粥样硬化性心脏病，具体报告及术中影像未见。患者自述近1月上述症状加重，较前频繁发作，伴有左背部疼痛，曾就诊于墨玉县医共体总院人民医院，行心超提示：符合冠心病改变，合并二尖瓣重度关闭不全（乳头肌功能不全可能），中-重度肺动脉压升高。患者诉上述症状缓解不明显，为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病 二尖瓣关闭不全（重度）”收住我科。
病程中，患者神志清，精神欠佳，二便通畅，饮食可，睡眠一般。体重无明显变化。
患者既往糖尿病病史1年，未监测血糖，现长期口服二甲双胍0.25g 口服1次／日。
患者既往高血压病史4年，最高血压150／100mmHg，长期口服沙库巴曲缬沙坦 100mg 口服 1次／日。
既往史： 平素健康状况体健，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史、有高血压病史、否认高血脂病史，否认脑血管疾病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。有手术史：2020年、2024年1月因冠心病当地行冠脉造影术
检查结果
【体格检查】生命体征：体温 36.2℃，脉搏 92 次／分 ，呼吸 20次／分，血压 146/69 mmHg，疼痛评分 0分
一般情况：发育正力型，营养良好，正常面容，安静表情，自主体位，神志清醒，检查合作。
【实验室检查】未见明显相关异常
【辅助检查】（心电图、超声心动图、冠脉CTA、核磁、核素等）
心电图
临床诊断
1．冠状动脉粥样硬化性心脏病
2．不稳定型心绞痛
3．二尖瓣关闭不全（中度）
4．高血压病3级（极高危）
5．原发性高血压
6. 2型糖尿病
冠脉造影
手术策略和器械选择
患者平卧于介入中心手术床，将右手前臂及双侧腹股沟区皮肤常规消毒铺巾，1％利多卡因局部浸润麻醉，穿刺双侧股动脉，并置入7F动脉鞘管，2500IU肝素钠鞘内注射。取6F JL4.0，6F JR4.0造影导管，在长导丝引导下将造影导管分别放于左、右冠状动脉开口处，不同体位造影提示：右优势型冠脉供血，LM管壁光滑，未见明显狭窄，TIMI血流3级，LAD近段弥漫性病变，狭窄30-40％，TIMI血流3级。LCX近段100％闭塞，TIMI血流0级，右冠近段完全闭塞，闭塞口不清晰，远端由间隔支提供侧枝循环。追加肝素至100u/kg，送7F AL1.0至右冠口，送7F EBU3.75至左冠口，送Sion Blue至前降支远端，穿Corsair Pro150微导管送Runthrough导丝至间隔支，在微导管支撑下通过前降支、间隔支至PLA远端的侧枝进入PLA远段，造影示导丝在真腔，跟进微导管至PLA，Knuckle导丝至右冠近中段。
送新Sion Blue导丝经AL1.0指引导管至右冠近中段分支远端，跟进逆向微导管至右冠近中段闭塞处，更换Runthrough导丝为XT-A、GAIA3＊2根未能接近右冠近段真腔，送PILOT200导丝反复尝试接近右冠近段真腔，正向送IVUS见逆向PILOT200导丝尖端位于闭塞血管内皮下，正向送切割 2.5＊10mm球囊于PILOT200导丝尖端处反复扩张，再送2.0＊20mm球囊、2.5＊12mm球囊于PILOT200导丝尖端处反复扩张，在2.5＊12mm球囊支持下送入Telescope™延长导管，撤出球囊，反复尝试后逆向PILOT200导丝进入Telescope™延长导管内，送逆向PILOT200导丝至AL指引导管内，跟进逆向微导管至AL指引导管内，回撤逆向PILOT200导丝，送新Runthrough导丝至右冠AL中穿进逆向微导管内，回撤逆向PILOT200导丝，同时跟进正向Runthrough导丝至右冠远端，撤出逆向PILOT200导丝，缓慢撤出逆向微导管。
造影示左冠血管及侧枝未见明显渗出，沿正向Runthrough导丝送入2.0＊20mm球囊、2.75＊15mm球囊自右冠远端至近端扩张，逆向造影可见右冠中远段血肿，送入双腔微导管至右冠远端，送新Sion blue导丝至PDA远端，撤出PLA Runthrough导丝，逆向造影后于PDA起始自远向近植入Resolute 2.25＊30mm、2.75＊38mm、3.0＊38mm支架，回撤右冠分支导丝至右窦，在右窦导丝提示下于右冠开口-近段植入3.5＊23mm支架，造影示右冠通畅，闭塞段开通，狭窄消失，送NC Sprinter 3.5＊12mm后扩球囊于右冠近中段后扩张，IVUS见支架贴壁良好，未见血肿及夹层，撤出双侧导丝及导管，双侧股动脉Starclose闭合，拔管毕术，穿刺口加压包扎。术中生命体征平稳，无不适主诉，安返病房。
介入经过及结果
Telescope™的操作过程及优势
经验体会及总结
1、Telescope™支撑性好的同时头端较软，安全性高。
2、在Telescope™辅助下，逆向导丝成功进入指引导管是手术成功的关键步骤。
3、在Telescope™辅助下缩短了手术时间，减少了不必要的操作，提高手术效率。
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