近40年来，我国代谢异常疾病（糖尿病、高血压、肥胖等）发病率呈井喷式增长，使我国成为全球代谢异常人群最多的国家。代谢异常不仅是独立疾病，更与心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）形成“死亡三角”——三者通过复杂的病理生理机制相互作用，形成恶性循环。2023年美国心脏协会（AHA）提出的心血管-肾脏-代谢综合征（cardiovascular kidney-metabolic，CKM）概念，这一概念进一步阐述了机体从代谢健康向代谢异常转变所带来的心血管与肾脏疾病负担增加的过程，并强调代谢异常是持续推动心血管和肾脏功能受损及恶化的重要致病因素。目前我国缺乏针对这一高危人群的规范化管理指南，临床实践中存在诸多认知误区与管理盲区。心血管代谢联盟联合多学科专家共同撰写《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识》，旨在为临床实践中糖尿病合并高血压患者的CKM综合管理提供科学、规范的指导意见。
CKM综合征的分期体系：早期识别是干预的关键
根据2023年AHA标准，CKM综合征分为5期，分期越高，心肾事件风险呈指数级上升。高血压合并2型糖尿病患者通常已处于CKM 2期及以上，若合并亚临床心血管病（如冠状动脉钙化、NT-proBNP升高）则为3期，出现临床CVD（如心肌梗死、卒中）则为4期。
心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征分期
误区1：仅关注血糖血压，忽视CKM分期评估
错误观念：认为“控制好血糖血压就足够，无需关注分期”。
正确做法：所有高血压合并糖尿病患者均应评估BMI、腰围、UACR、eGFR及亚临床CVD标志物（如高敏肌钙蛋白、颈动脉超声），明确分期后制定阶梯式管理方案。
CKM综合征的核心管理策略：代谢调控是基础，心肾保护是关键
不同CKM综合征分期的管理策略
0期管理目标：
重点在于维持正常的身体指标，即保持正常的体重指数（body mass index，BMI），并确保血糖、血压及血脂处于理想水平，从而降低发生CKD或CVD的风险。
1期管理目标：
主要在于减少多余或异常的脂肪堆积，防止代谢风险因素的出现和发展
2期管理目标：
针对已存在的代谢风险因素和CKD，采取积极措施进行干预，预防病情向亚临床或临床心血管疾病进展。
3期的管理目标：
强化预防策略，对于已有亚临床心血管疾病、极高危CKD或心血管疾病风险较高的患者，应着力延缓或防止进展至临床心血管疾病和肾功能衰竭。
4期的管理目标：
针对同时存在临床CVD、代谢风险因素和/或CKD的患者，采取二级预防措施，并根据个体情况制定精准、个体化的治疗方案，以降低进一步恶化的风险。
（一）血糖管理：从“单纯降糖”到“心肾获益优先”
1. 个体化控制目标
血糖控制目标应遵循个体化原则，根据患者的年龄、病程、整体健康状况及药物不良反应风险等因素进行分层管理，同时对血糖控制的风险与获益比、成本与效益比进行科学评估，以达到最合理的平衡。
生活方式干预主要包括糖尿病自我管理教育、个体化营养治疗、规律运动、戒烟以及控制体重等措施。通过改善生活方式，可以优化血糖、血脂和血压水平，从而降低心血管及其他并发症风险。
心血管-肾脏-代谢综合征患者血糖控制目标
2. 药物选择：三类人群优先使用心肾保护药物
合并ASCVD或高危风险：首选GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）或SGLT2抑制剂（SGLT2i）。
合并心力衰竭：无论HbA1c是否达标，优先使用SGLT2i。
合并CKD（eGFR≥20 ml/min）：优选SGLT2i或GLP-1 RA。
错误观念：认为“糖尿病治疗必须以二甲双胍为起点，其他药物仅作补充”。
正确做法：指南明确推荐，合并ASCVD/HF/CKD的T2DM患者，一线药物应直接选择GLP-1 RA/SGLT2i，而非默认二甲双胍（除非存在禁忌证）。对于不具备使用GLP-1 RA和/或SGLT2i强适应证的T2DM患者，二甲双胍可以作为常规的一线降糖药物使用。
（二）血压管理：强化降压与器官保护并重
1. 控制目标：<130/80 mmHg是基本线
最新研究表明，进一步将收缩压降低至约120 mmHg可显著降低心血管事件复合终点风险。对于妊娠期糖尿病（GDM）患者，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。
生活方式干预主要包括减少钠盐摄入（目标<5 g/d）并适当增加钾盐摄入、平衡膳食、控制体重、戒烟限酒以及合理运动等措施。
2. 药物选择：RAAS阻滞剂为基石，联合治疗是常态
首选方案：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），尤其适用于T2DM合并高血压患者且伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、CKD、左心室肥厚、冠心病及HF的患者。
联合策略：血压≥160/100 mmHg或单药不达标的患者，应启动2种降压药物联合治疗，联合治疗时，优先推荐采用单片固定复方制剂，以提高服药依从性。
药物升级：对于三联药物治疗后血压仍难以控制者，可在此基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，同时需排查继发性高血压，并评估当前药物方案的合理性（包括药物种类和剂量）及患者服药依从性。
错误观念：“血压正常了就可以停药，避免药物副作用”。
正确做法：血压达标后应维持最小有效剂量，除非出现严重不良反应，否则不得随意停药。合并蛋白尿的患者，即使血压正常，也应长期使用ACEI/ARB以降低尿蛋白。
（三）体重管理：BMI<24 kg/m²是硬指标
体重管理是改善血糖、血压及代谢紊乱的核心策略。干预措施包括：
生活方式：主要包括饮食控制和运动干预。
药物治疗：生活方式干预效果不佳可联合药物治疗。
代谢手术：生活方式干预效果不佳且符合手术指征的患者，可考虑代谢手术，手术方式包括袖状胃切除术、胃旁路术等。
国内外已获批用于减重的药物
误区4：减重药物副作用大，不如单纯节食
错误观念：“减肥药都有肝肾毒性，不如饿肚子减肥”。
正确做法：BMI≥24 kg/m²的CKM患者均应制定减重计划，BMI≥27 kg/m²且合并代谢异常者需及时启动药物干预，避免因减重延迟导致病情进展。
严道心得：打破误区，构建CKM综合征全程管理体系
CKM综合征的防治是一场“持久战”，需要临床医生从“单一疾病控制”转向“全病程、多器官保护”的思维模式。通过早期分期评估、强化代谢干预、合理选择心肾保护药物、重视合并症筛查，结合多学科协作，才能有效遏制疾病进展，降低我国CKM综合征患者的致残致死率。未来，随着GLP-1 RA/SGLT2i等新型药物的普及与RDN（肾去神经术）等介入技术的成熟，CKM综合征的管理将迈向更精准、更高效的新台阶。