2023年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）提出了心血管-肾脏-代谢（cardiovascular kidney-metabolic，CKM）综合征的概念，并将其定义为一种由肥胖、2型糖尿病（T2DM）、CKD和心血管疾病之间病理生理相互作用引发的全身性疾病。
CKM综合征的核心在于：肥胖/脂肪功能异常→代谢紊乱（高血糖、高血压、高血脂）→血管内皮损伤→心肾结构与功能障碍的病理链条。我国糖尿病患者中合并高血压的比例已达54%~59.9%，这类人群的心力衰竭风险增加76%、心肌梗死风险增加89%，卒中风险增加57%，总体心血管不良事件风险增加57%，全因死亡风险增加72%。
目前我国缺乏针对这一高危人群的规范化管理指南，临床实践中存在诸多认知误区与管理盲区。心血管代谢联盟联合多学科专家共同撰写《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识》，发表在《中华心血管病杂志（网络版）》，为高血压合并糖尿病这一特殊患者群体的综合管理提供了全面、科学、规范的指导，标志着我国在慢性病综合防治领域迈出了重要一步。
传统的单一疾病管理模式难以满足高血压合并糖尿病患者的复杂需求。心血管疾病、肾脏疾病和代谢紊乱之间存在着密切的病理生理联系，相互影响、相互促进。因此，迫切需要一种综合的管理策略，从多个维度对患者的健康状况进行全面评估和干预。
常见合并症筛查：早期发现才能精准干预
1．肥胖筛查：
肥胖是CKM综合征的核心，其与疾病进展和心血管风险密切相关。筛查内容包括BMI、腰围测量、体脂率和脂肪分布评估。
2．三期亚临床CVD筛查：
旨在早期识别心血管病变，以便及时干预。筛查内容包括冠状动脉钙化（CAC）积分、颈动脉超声、心脏生物标志物检测（N末端B型利钠肽原、高敏肌钙蛋白）、超声心动图等。
3．外周动脉疾病及糖尿病足部并发症筛查：
定期评价外周动脉疾病（PAD）及糖尿病足部并发症，包括症状评估、触摸动脉搏动和足部外观检查。对有相关症状的患者，应进一步通过超声等影像学检查判断病变部位和狭窄程度。
4．HF风险筛查：
糖尿病合并高血压患者属于HF高危人群，推荐每年进行心脏超声检测，以筛查早期HF。检出异常者应由专业团队进行管理，并给予指南指导的规范化药物治疗（GDMT），以预防左心室收缩或舒张功能障碍及新发HF。
5．肾功能评估：
应至少每年评估1次尿白蛋白[如随机尿白蛋白/肌酐（UACR）]和估算的肾小球滤过率（eGFR）。对于尿ACR> 30 mg/g或eGFR<60 ml·（min·1.73 m2）-1的患者，需进行复查；如果患者的尿白蛋白水平持续升高和/或eGFR持续降低和/或eGFR<30 ml·（min·1.73 m2）-1，则应及时转诊由肾脏病学家评估。
6．肝脏疾病筛查：
利用超声显像筛查脂肪肝及肝癌，结合瞬时弹性成像测定肝脏受控衰减参数和肝脏硬度测定，联合fibrosis 4（Fib-4）评分或Agile评分进行风险分层。对于Fib-4≥ 1.3且肝脏硬度值测定（LSM）≥ 8 kPa的代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病患者，建议由肝脏专科医师进一步诊断和评估，必要时考虑肝活检以明确病理分型及分期。
7．糖尿病视网膜病变（DR）筛查：
早期筛查DR对于延缓病变进展至关重要。筛查起始时间及频率参照《糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）》。可结合基于眼底图像识别的人工智能（AI）平台或远程阅片，提高筛查效率，降低筛查成本。对有条件的患者，推荐使用光相干断层扫描血管成像（OCTA）检查，以发现早期视网膜血管异常，如视网膜微血管瘤、渗出及小的无灌注区。
8．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）筛查：
糖尿病合并高血压患者如果存在以下情况（如BMI>28 kg/m2、鼻腔、咽喉或颌面部解剖结构异常、睡眠打鼾、白天嗜睡、晨起头痛或口干、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、难治性充血性HF、不明原因的肺动脉高压或夜间憋醒等），建议及时进行OSAHS筛查。对疑似患者可进一步进行多导睡眠监测（PSG）以明确诊断，尤其针对存在难治性或隐匿性高血压、晨起高血压或血压节律异常及血糖波动大的患者。
合并症/并发症治疗：多学科协同
（一）动脉粥样硬化性心血管疾病
1．急性冠状动脉综合征（ACS）：
对于合并糖尿病的ACS患者，由于非典型胸痛高发，易延误治疗，且冠状动脉病变往往更为弥漫，合并症风险较高，应格外关注。
2．慢性冠状动脉综合征（CCS）：
对于多支冠状动脉病变合并糖尿病的CCS患者，冠状动脉旁路移植术或较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）更可取，而对于外科手术风险极高危的糖尿病合并多支血管病变患者，应考虑PCI而非单纯药物治疗，以减少症状和不良结局。
3．急性缺血性卒中：
合并急性缺血性卒中的患者在再灌注治疗策略的选择及降压目标与非高血压合并糖尿病患者一致。
4．ASCVD的药物治疗
（二）HF
1．病因治疗与生活方式调整：
HF病因治疗，对HF患者，首先应明确病因，积极去除诱发因素（如感染、过度劳累、熬夜等），并调整生活方式。建议限钠饮食，症状稳定者鼓励进行适量运动训练或规律的体力活动。
2．GDMT原则：
高血压合并糖尿病的HF患者，其基础治疗原则与其他HF患者一致。推荐采用GDMT，主要药物包括：ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i。
3．射血分数轻度下降型心力衰竭（HFmrEF）及HFpEF患者的治疗：
对于HFmrEF或HFpEF患者，建议在常规治疗基础上使用第三代非甾体MRA（如非奈利酮），以降低HF和心血管死亡复合终点事件。
4．肥胖相关HFpEF的管理：
针对肥胖患者，司美格鲁肽可改善与肥胖相关的HFpEF患者的心力衰竭相关症状。
5．射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者的综合治疗：
对于HFrEF患者，推荐按照GMDT原则进行治疗。对于近期出现HF加重事件、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级且左心室射血分数（LVEF）<45%的患者，可在标准治疗基础上加用维立西胍，以降低心血管死亡和HF住院风险。
6．辅助治疗措施：
在GDMT基础上，建议加用芪苈强心胶囊，这有助于进一步降低HF再住院率及心血管死亡率。
7．禁用药物提示：
对于HFrEF患者，应避免使用以下药物：（1）非二氢吡啶类CCB；（2）噻唑烷二酮类药；（3）沙格列汀、阿格列汀和决奈达隆。同时，对于HFmrEF患者，不宜使用噻唑烷二酮类药物和具有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB。
（三）CKD
1．监测与随访：
根据CKD的分期，建议每年监测1~4次尿白蛋白和eGFR。
2．降低尿白蛋白以延缓CKD进展：
对于尿白蛋白>300 mg/g的CKD患者，治疗目标应以降低尿白蛋白水平至少30%，以减缓CKD进展。
3．药物选择与个体化管理：
对于合并CKD的患者，优先选择具有肾脏获益的药物（如RAAS阻滞剂），并在治疗过程中定期监测eGFR、UACR和血钾水平，并检测结果及时调整药物种类和剂量。使用RAAS阻滞剂时需注意高钾风险。
4．降糖药物在CKD中的应用：
在降糖治疗中，推荐使用SGLT2i以延缓肾病进展[适用于eGFR≥ 20 ml·（min·1.73 m2）-1的患者]；同时，具有心肾获益证据的GLP-1 RA也是合适的选择。
5．降压药物在CKD中的应用：
降压治疗方面，首选RAAS阻滞剂；如需联合，可考虑联用CCB、利尿剂、β受体阻滞剂等。在使用RAAS阻滞剂时，密切监测血钾，如患者存在高钾血症的风险，积极控制血钾，尽量避免停用RAAS阻滞剂，以确保肾脏保护作用。在eGFR≥ 25 ml·（min·1.73 m2）-1条件下，使用最大耐受剂量后若仍有白蛋白尿（≥ 30 mg/g），可考虑加用具有心肾获益的非甾体类MRA（如非奈利酮）。
（四）代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病
代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病（MASLD）是指在遗传易感基础上，由于营养过剩和胰岛素抵抗（IR）所致的慢性进行性肝病，其疾病谱包括代谢相关脂肪肝（MAFL）、代谢相关脂肪性肝炎（MASH）及其相关纤维化和肝硬化。对于高血压、糖尿病合并MAFLD人群，建议采取以下措施：
1．心血管风险筛查：
定期评估心血管疾病风险，并对脂肪肝和纤维化程度进行动态监测；同时评估食管静脉曲张及出血风险。
2．恶性肿瘤筛查：
根据患者年龄分层，进行常见恶性肿瘤的筛查。
3．治疗目标：
主要目标为减少心血管及其他代谢相关疾病的发生风险，缓解MASH，逆转纤维化，降低肝脏相关事件及肝内外恶性肿瘤的发生风险，从而提高生活质量。
4．治疗策略：
建议多学科协作（营养、心血管、内分泌、肝病科），在改善生活方式和减重的基础上，针对代谢异常、心血管危险因素和肝损伤进行相应的药物干预。可选择兼顾心血管、肾脏和肝脏获益的调脂药、降压药、降糖药及抗血小板聚集药，同时关注肥胖-代谢相关肿瘤的预防。
推荐使用吡格列酮、替尔泊肽、司美格鲁肽改善MASH患者的肝脏脂肪变性和纤维化。当合并其他原因肝病时，可参照相应疾病防治指南的推荐意见进行积极干预。符合相关手术指征的MAFLD患者可考虑手术治疗，进展至终末期肝病患者可考虑肝移植。
（五）DR
1．药物治疗：
对于糖尿病合并高血压患者，其血压管理推荐优先使用RAAS阻滞剂，以降低DR风险并延缓其进展，其中ACEI类药物相较于ARB类更为优越。同时，SGLT2i可通过同时降低血糖、血压、尿酸和体重，进而降低糖尿病合并高血压患者的DR风险，并延缓病变进展。对于合并高甘油三酯血症的患者，使用非诺贝特能够显著延缓DR的进展。此外，辅助治疗可包括抗氧化、改善微循环以及活血化瘀类中成药等，这些药物有助于延缓DR的病程，例如中成药中复方丹参滴丸已获国家市场监督管理总局批准用于DR治疗。
2．光学治疗：
对于重度非增殖性DR及增殖性DR患者，应及时实施全视网膜激光光凝术，以降低视力损伤风险。对于DR合并黄斑水肿的患者，一线治疗包括玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）或类固醇激素药物。对于不易吸收的玻璃体积血、视网膜牵拉或牵拉性视网膜脱离，应尽早考虑玻璃体切割术治疗。
（六）OSAHS
OSAHS治疗方式包括：（1）无创气道正压通气（NPPV）：作为一线治疗手段，NPPV有助于消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，从而提高睡眠质量和生活质量，并降低相关并发症的发生风险。（2）口腔矫治器：适用于部分轻中度OSAHS患者，帮助保持上气道开放。（3）外科治疗：包括鼻腔手术、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、软腭植入术、舌根及舌骨手术、颌骨前移术、舌下神经刺激治疗及减重代谢手术。具体手术方案应根据OSAHS患者具体上气道结构及阻塞特点进行个性化选择。
（七）感染性疾病
糖尿病和高血压引发的代谢紊乱可造成机体免疫功能下降，使得患者对病原体的抵抗力减弱，从而更易受到感染。患者除了维持良好的血糖血压控制，还需要加强自身卫生及必要的免疫接种，如新型冠状病毒疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗和带状疱疹疫苗等，以预防感染性疾病，减少住院和死亡风险，但注意避免接种减毒活疫苗。