一、引言
肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌肥厚为特征的遗传性心血管疾病，其临床表现多样，自然病程复杂，严重者可导致心脏性猝死（SCD）。近年来，随着基因检测技术的发展和影像学评估手段的进步，HCM 的诊断和治疗策略不断更新。本文结合《中国心肌病综合管理指南2025》、《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南 2023》及最新研究进展，系统梳理 HCM 的诊治要点，为临床实践提供参考。
二、定义与分类
（一）定义
肥厚型心肌病（HCM）是由编码肌小节相关蛋白基因的致病变异导致的，或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。
成人中，超声心动图或CMR检查发现左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥15mm（当存在HCM家族史或基因检测阳性时室壁厚度≥13mm），且排除继发因素引起的心肌肥厚后，可临床确诊HCM。
（二）分类
1.血液动力学分类：分为梗阻性 HCM（包括静息梗阻性和隐匿梗阻性）和非梗阻性 HCM。梗阻性患者左心室流出道压力阶差（LVOTG）是关键指标。
2.遗传学分类：家族性 HCM 多为常染色体显性遗传，约 60% 家族性患者可检测到明确致病变异；散发性 HCM 约 30% 存在基因突变。
3.解剖部位分类：包括左心室基底部、中部、心尖部、弥漫性、双心室及孤立性乳头肌肥厚等类型，不同部位肥厚的临床表现和治疗策略存在差异。
三、诊断要点
（一）临床诊断
1.症状与体征
症状：差异显著，部分患者可长期无症状，严重者以 SCD 为首发表现。常见症状包括呼吸困难、胸痛、心悸、黑矇和晕厥，其中 15.8%的HCM患者至少发生过 1 次晕厥，且多见于运动时。
体征：典型体征与左心室流出道梗阻和疾病状况相关，如收缩期杂音等。
2.辅助检查
超声心动图：是首选检查手段。经胸超声心动图（TTE）推荐用于首诊和随访，包括坐位、站立和 Valsalva 动作时排查左心室流出道梗阻（Ⅰ，B）；静息状态下诊断的非梗阻性患者可行运动负荷超声激发试验（Ⅰ，B）；心尖部病变或不典型肥厚者可考虑左心室声学造影（Ⅱa，B）。经食道超声心动图（TEE）在外科手术前、复杂病例及房颤患者排查血栓时具有重要价值。
心脏磁共振成像（CMR）：在疑似 HCM 但超声心动图不明确时推荐使用，尤其适用于心尖部、侧壁或室间隔下部肥厚以及非缺血性心尖室壁瘤、心肌纤维化评估及鉴别诊断（如淀粉样变、运动员心脏改变）（Ⅰ，B）。已确诊或疑似 HCM 的患者可考虑定期（每 3~5 年）进行增强 CMR 每 3-5 年检查可辅助 SCD 风险分层（Ⅱb，C）。
其他检查：包括心电图、冠状动脉 CTA / 造影、心肺运动试验等，可根据临床需要选择。
（二）基因诊断
1.致病基因：证据充足的明确致病基因主要为 MYBPC3、MYH7、TNNI3、TNNT2、MYL2、MYL3、TPM1、ACTC1 等 8 个常见的编码肌小节蛋白的基因，其中 MYH7 和 MYBPC3 基因致病变异约占所有检出肌小节基因致病变异的 80%~90%。携带≥2 个致病变异者临床表现较重，需密切随访 SCD 风险（Ⅱa，B）。
2.检测策略：家族性 HCM 患者应进行基因筛查，一级亲属需行家系初筛；散发性患者也建议基因检测以明确病因。同时需排除代谢性、系统性疾病相关基因变异（如糖原贮积病、淀粉样变）。存在特殊并发症（如心律失常）的患者，推荐检测可能独立于 HCM 而单独导致这些并发症的遗传学病因（如心脏离子通道病）（Ⅰ，C）。
3.遗传咨询：旨在帮助患者及家属理解和应对遗传性心肌病在健康、心理及家庭等方面的影响，提升患者复诊率、参与度和满意度，减轻焦虑。
（三）鉴别诊断
HCM 需要与全身性疾病或继发性病因导致的左心室肥厚相鉴别，优化患者的管理（Ⅰ，C）。虽然这些疾病的左心室壁厚增加幅度和分布类似于 HCM，但其病理生理机制、自然病程和治疗策略不同。
四、病程评估与合并症管理
（一）合并症影响
HCM 患者全生命周期易合并其他疾病，显著影响预后：
冠心病：部分HCM患者合并冠心病，由于二者均可有胸闷和胸痛，常导致误诊漏诊和治疗失当。
肺动脉高压：HCM患者合并肺动脉高压年发病率为1%，进一步降低患者生活质量与活动耐量。
肾功能不全：超过半数HCM患者估算肾小球滤过率（eGFR）<90ml/（min・1.73m²），约15% 患者的<60ml/（min・1.73m²），女性、高龄及左心室收缩功能异常者更常见，需与多系统疾病鉴别。
（二）主要死亡原因
SCD：年发生率约 1%，HCM 是青少年和运动员发生 SCD 最常见病因之一。
心力衰竭：以射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）为主，我国数据显示 43.5% HCM患者可进展为 HFpEF，LVEF 接近 50% 时需警惕收缩功能不全。
血栓栓塞：心房颤动是主要原因，未抗凝者血栓栓塞的年死亡率约 0.1%。
（三）特殊类型 HCM
约 1.5% 患者呈心脏限制样改变，临床表现重，心力衰竭和 SCD 风险高，生存率接近限制型心肌病（RCM）。
五、治疗策略
（一）非梗阻性 HCM
治疗重点为对症处理和并发症管理：
药物治疗：无禁忌证时首选 β 受体阻滞剂，根据心率、血压调整剂量；合并心力衰竭或心律失常时，治疗方案与非 HCM 患者相似（Ⅰ，C）。
（二）梗阻性 HCM
1. 药物治疗：目标为降低梗阻压差、改善症状、降低风险。
一线药物：在无禁忌证且可耐受情况下，根据心率、血压情况，推荐从小剂量开始使用 β 受体阻滞剂，逐步滴定至最大耐受剂量（Ⅰ，B）；β 受体阻滞剂无效或不耐受的患者，推荐选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ，B）。
二线药物：对于使用 β 受体阻滞剂 / 非二氢吡啶类钙拮抗剂之后仍有明显症状的患者，推荐加用丙吡胺（Ⅰ，B）。
靶向药物：玛伐凯泰（mavacamten）是首个心肌肌球蛋白抑制剂，适用于经传统药物治疗后仍有症状、LVOTG≥50mmHg 且 LVEF≥55% 的 NYHAⅡ/Ⅲ 级患者，起始剂量 2.5mg，最大 15mg/d（Ⅰ，B）。需避免与 β 受体阻滞剂联合非二氢吡啶类钙拮抗剂、丙吡胺等合用，以免增加心力衰竭风险（Ⅲ，C）。
禁忌药物：避免使用 ACEI/ARB、二氢吡啶类钙拮抗剂及地高辛，可能加重流出道梗阻（Ⅲ，C）。
2.室间隔减容术：适用于有症状且药物治疗无效、LVOTG≥50mmHg（静息或激发）的患者，需在经验丰富的HCM中心进行。
外科手术：改良Morrow手术可同时处理室壁瘤、二尖瓣等其他需要手术处理的病变。外科手术是解除流出道梗阻最有效的治疗方式，缺点是创伤较大。微创手术如胸腔镜手术、经心尖不停跳室间隔切除术正在探索中。
经皮介入治疗：包括经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）和射频消融术（PIMSRA、PESA）。PTSMA通过乙醇消融肥厚心肌，有效降低LVOTG，但房室阻滞发生率较高；PIMSRA和PESA为创新术式，短期效果良好，长期证据待完善。
3.双腔起搏器植入：适用于药物无效、存在室间隔减容术禁忌证或术后高传导阻滞风险的患者，通过房室顺序起搏及优化房室间期等降低 LVOTG，并改善药物疗效（Ⅱb，B）。
（三）合并心力衰竭的治疗
治疗原则与其他病因所致心力衰竭相似，参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》，需注意 HCM 患者常存在舒张功能障碍，避免过度利尿。
（四）合并心律失常的治疗
1. 心房颤动：
抗凝治疗：无论 CHA₂DS₂-VASc 评分如何，有症状或持续时间 > 24h 的无症状房颤患者均推荐抗凝，直接口服抗凝药（DOAC）为一线选择（Ⅰ，A/Ⅰ，B）。
节律控制：优于心室率控制，可选用胺碘酮、索他洛尔，导管消融适用于药物不耐受或有症状者（Ⅰ，B/Ⅱa，B）。
紧急处理：HCM 患者心房颤动发作时出现急性血液动力学不稳定 (如低血压､急性左心室心力衰竭､晕厥 / 先兆晕厥等), 体外直流电复律是首选治疗（Ⅱa，C）。
2.室性心律失常：
药物治疗：β 受体阻滞剂为首选，足量治疗后仍有症状者可加用胺碘酮、美西律或索他洛尔（Ⅰ，B/Ⅰ，C）。
ICD 植入：适用于有 SCD 高危因素或曾发生室颤 / 持续性室速的患者。
导管消融：可作为辅助手段减少室性心律失常发作（Ⅱa，C）。
（五）终末期治疗
心脏移植是终末期 HCM 的有效手段，适用于药物和手术治疗无效、出现严重心力衰竭的患者（Ⅰ，B）。
六、SCD 的评估与预防
（一）风险评估
需在首次诊断及确诊后每 1~2 年进行系统评估，危险因素包括：
临床因素：发病年龄早、SCD 家族史、不明原因晕厥、运动血压异常、非持续性室速（NSVT）、左心房扩大、严重左心室肥厚（室壁厚度≥30mm）、LVOTG≥30mmHg、左心室收缩功能障碍（LVEF<50%）、心尖室壁瘤、CMR 显示广泛延迟增强（LGE≥15%）。
基因因素：携带致病 / 可能致病（P/LP）变异，若同一患者携带≥2 个 P/LP 变异，SCD 风险更高。
（二）ICD 植入
ICD 植入是预防 SCD 最有效方法，决策基于风险分层：
ESC 指南：使用 HCM Risk-SCD 模型评估 5 年SCD风险。
AHA/ACC 指南：依据危险因素数量指导ICD植入，中国研究显示其预测价值可能优于 ESC 模型。
七、总结与展望
HCM 的诊治需多学科协作，结合临床特征、影像学检查、基因检测进行精准诊断和危险分层。药物治疗、介入手术及 ICD 植入等手段显著改善了患者预后，但部分领域仍存在未满足的需求，如早期心肌纤维化的干预、新型靶向药物的研发等。未来，随着精准医学和人工智能技术的发展，HCM 的诊治将更加个体化和智能化，进一步提高患者生存率和生活质量。