近期，《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》重磅发布！与2016版相比，新指南有了许多重要更新。2025年版中国PCI指南提到“对高出血风险患者如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等，PCI术中首选比伐芦定抗凝及术后继续用药3h的方案 （Ⅰ，A）；监测ACT以避免过度抗凝；原则上非必要不置入支架（Ⅰ，C-EO）”。
冠状动脉介入治疗在改善心肌血供的同时，并发症的管理始终是临床关注的核心。本文将系统梳理 PCI 围术期最具威胁的出血、血栓与栓塞并发症，结合2025年版中国PCI指南最新推荐，深入剖析其发生机制、防治策略及操作要点，为临床实践提供全面参考。
出血并发症
（一）需要重视：致命风险与多学科协作应对
1. 发生机制与高危场景
围术期大出血（消化道出血、脑出血）多由双联抗血小板治疗（DAPT）联合肝素抗凝引发，尤其多见于具有出血高危体质的患者。
长期高血压所致的脑血管微动脉瘤、肾功能不全、高龄（＞75 岁）、低体重（＜60kg）及既往出血史是主要危险因素。
2. 紧急救治原则与流程
消化道大出血：
一旦发生需立即启动急救体系，核心措施包括：
止血干预：优先选择消化内镜或凝血酶止血，无条件时可口服凝血酶联合云南白药口服止血（国内经验推荐）；
循环支持：快速扩容输血，维持平均动脉压；
药物调整：静脉输注质子泵抑制剂（PPI），暂停 DAPT 3 天，必要时使用抗血栓药物拮抗剂。（鱼精蛋白中和肝素，1mg鱼精蛋白能拮抗125 U肝素；其也可中和低分子量肝素，即1 mg拮抗100 U的Ⅹa因子活性剂量）；
抗血小板药物重启：3 天后根据止血情况恢复替格瑞洛或氯吡格雷，避免支架内血栓形成。
脑出血：
需即刻邀请神经内外科会诊，评估开颅引流术指征：
评估与监测：迅速评估患者的神经功能缺损情况、意识状态、生命体征等，密切监测病情变化，建议转入重症监护室，以便进行神经学检查，及时发现病情的细微变化。
影像学检查 ：立即进行头部 CT 检查，明确脑出血的部位、出血量等，为后续治疗提供依据。之后可根据情况动态复查 CT，如在 6 小时内复查，以观察出血是否扩大、是否有脑室扩展和脑积水加重等情况。
控制血压 ：严格控制血压是急性期管理的关键。一般建议将收缩压控制在一定范围内，根据患者的具体情况和出血部位等调整，但需注意避免血压过低影响脑灌注。
降低颅内压 ：降低颅内压，减轻脑水肿。同时，要确保患者的头部处于适当位置，维持良好的通气和氧合，避免加重颅内高压的因素。
纠正凝血功能异常 ：根据患者的抗血小板或抗凝治疗情况，采取相应的措施，但需权衡支架内血栓形成的风险。
（二）提前预判：危险分层与预防策略
术前精准评估是预防出血的关键：
评分工具：采用 CRUSADE 评分（用于急性冠脉综合征患者出血风险评估）及我国学者建立的BRIC-ACS 评分，识别高出血风险人群；
入路选择：优选桡动脉入路（Ⅰ，A），其出血并发症较股动脉入路大幅降低；
抗凝方案优化：高出血风险患者 PCI 术中首选比伐芦定抗凝，术后持续用药 3 小时（Ⅰ，A），同时监测活化凝血时间（ACT）避免过度抗凝；
高出血风险患者：如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等，原则上非必要不置入支架（Ⅰ，C-EO）。
抗血小板与护胃联合：DAPT 期间常规给予 PPI 预防上消化道出血（Ⅰ，C-EO）。
血栓与栓塞并发症
（一）动脉血栓与栓塞：从器械相关到器官功能损伤
1. 发生机制与临床危害
动脉血栓与栓塞包括外周动脉栓塞（如下肢动脉）及脑血管微栓塞（可影响听力、视力），主要因器械表面血栓形成、斑块脱落或抗凝不充分所致。PCI 术中未充分肝素化、导管器械冲洗不彻底是直接诱因。脑血管微栓塞虽常表现为亚临床症状，但部分患者可出现突发视力下降、耳鸣或短暂性脑缺血发作。
2. 预防措施
术中常规肝素化，使用肝素盐水充分冲洗导管、导丝及支架输送系统；
术中及术后监测 ACT，确保抗凝效果与出血风险平衡。
（二）静脉血栓：卧床相关的隐匿性风险
1. 流行病学与危险因素
静脉血栓（股静脉、小腿肌间静脉血栓）多见于长期卧床患者（如老年、术后制动），股静脉血栓若脱落可引发肺栓塞。
2. 预防策略
缩短卧床时间；
对高风险患者，术后给予低分子量肝素抗凝。
一旦确诊静脉血栓，需立即启动抗凝治疗；股静脉血栓患者需评估下腔静脉滤器置入指征，避免肺栓塞发生。
冠脉介入并发症的防治是衡量介入治疗质量的核心指标。出血、血栓与栓塞并发症虽机制复杂，但通过精准风险分层（如 CRUSADE、BRIC-ACS 评分）、入路优化（桡动脉优先）、抗凝方案个体化（比伐芦定在高出血风险中的应用）及多学科协作，可显著改善患者预后。临床医师需始终秉持 “预防优于治疗” 的理念，在每一例 PCI 操作中践行规范化流程，为患者安全保驾护航。