人工生物瓣膜随着时间推移可能自然衰败，出现老化或钙化，导致功能逐渐丧失，表现出人工瓣膜狭窄或关闭不全，因此外科生物瓣膜衰败（BVD）是生物瓣膜置换术后常见的并发症之一。尤其对于早期置换多个外科生物瓣的患者，当同时出现瓣膜衰败并出现相应症状时，患者已年老体弱，无法耐受再次外科瓣膜置换术带来的创伤和风险。当前，随着结构性心脏病微创治疗技术的进步，经导管瓣中瓣置换（Valve in valve，VinV），成为解决此类患者手术难题的一项安全可行的技术。目前欧美指南也均将VinV作为高危BVD患者再次手术的IIa类推荐。
真实世界临床工作中，在各个瓣位生物瓣衰败的VinV技术已非常成熟，结构心专家们也总结了很多不同瓣位VinV的技术要点，包括不同类型瓣膜选择、瓣架扩断技术、瓣叶切割技术等。本次故事会我们就本中心的一例患有主动脉瓣和二尖瓣外科生物瓣均出现衰败的高龄患者实施的同期TAVR+TMVR手术同大家分享探讨。
基本信息
刘某某，83岁，女性，主诉：心脏瓣膜术后16年，间歇性胸闷、气短1月。主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换16年后出现双瓣生物瓣衰败，主动脉瓣为爱德华23mm CE Standard，二尖瓣为美敦力27mm Hancock II。术前诊断：1、二尖瓣生物瓣置换术后瓣衰；2、心功能IV级(NYHA分级)；3、三尖瓣关闭不全；4、主动脉瓣关闭不全，5、脑梗死后遗症；6、二尖瓣生物瓣置换状态；7、主动脉瓣生物瓣置换状态。
术前CT评估
TAVR-VinV评估：
CT测量显示外科主动脉瓣生物瓣环内径20.3mm，瓦氏窦33.3*35.1*32.8mm，左室流出道（LVOT） 338mm²，左冠开口高度17.6mm，右冠开口高度20.1mm，下肢血管走行自然，双侧股动脉内径>6.5mm，腹主动脉及双侧髂总动脉可见钙化斑块。
考虑外科二尖瓣与主动脉瓣距离近，为避免TAVR-VinV术中自膨式主动脉瓣受到二尖瓣位瓣架挤压导致形变等影响，主动脉瓣处介入瓣可选择0位定位释放。
TMVR-VinV评估：
CT测量显示外科二尖瓣生物瓣环内径24.9mm，瓣架高度13.9mm，收缩期AV-MV夹角135°，模拟植入爱德华26mm S3瓣膜（瓣架展开后高度20mm），植入比例1:9，neo-LVOT收缩期面积128mm²，
考虑常规1:9比例植入后，模拟测量neo-LVOT面积偏小，存在左室流出道梗阻风险，根据外科二尖瓣瓣架高度，可选择S3瓣膜植入深度15mm，即植入比例1:3，保障手术安全性。
术前3D实物图
左心系统3D剖视图（半透明区为左心组织结构，红色区为主动脉瓣瓣架，蓝色区为二尖瓣生物瓣的瓣架）
手术策略
1.经皮同期TAVR+TMVR。术中首先经股静脉穿刺房间隔行TMVR；后经股动脉TAVR。
2.TMViV选择 26mmSAPIEN3球扩瓣膜，TAViV选择23mmVenusA自膨瓣膜。
3.患者心功能较差，术前不能平卧，术中备ECMO循环辅助。
4.主动脉瓣位拟行20mm高压球囊后扩。
术中操作
食道超声显示二尖瓣位生物瓣极大量反流，主动脉瓣为生物瓣钙化，少-中量反流
超声引导下房间隔穿刺，确定穿刺点位置高度28.9mm
14mm球囊对房间隔充分扩张后，超声显示房间隔宽9.9mm
经股静脉送入26mm SAPIEN3
DSA引导下在二尖瓣环位置调节同轴性并人工瓣膜前端定位
快速起搏180次/分，球囊+2ml扩张，瓣架展开
超声显示二尖瓣瓣叶对合良好，二尖瓣位压差3mmHg
超声显示房间隔处为左向右分流
经股动脉送入23mmVenusA自膨式瓣膜，DSA引导下将主动脉瓣环调整至共平面，0位定位并缓慢稳定释放
瓣膜完全释放撤出系统
超声显示二尖瓣及主动脉瓣形态功能正常，无中心性反流及瓣周漏
术后转归
手术用时2小时20分，术中出血45ml，使用造影45ml，安全返回监护室，心率65次/分，血压130/70mmHg
术后CT测量及数字模型图
小结
1.在新多模态影像学交互式测量、模拟等操作的支持下，有助于医师深入了解心脏瓣膜疾病，使得各类新型术式的出现和发展使瓣膜疾病的微创治疗更为安全；
2.个性化3D打印技术可应用对疑难复杂病例的术前精准模拟，本病例中可直观确定两种介入手术一站式实施时介入瓣膜之间的相互影响，实现对多种手术策略的体外验证和优化，有效指导并制定安全有效的手术方案；
3.对于主动脉瓣和二尖瓣生物瓣衰败VinV瓣膜选择应采用不同策略。二尖瓣位经皮穿刺房间隔球扩式瓣中瓣植入是目前首选的植入选择。而对于主动脉瓣位，根据TVT等多项研究报道，长支架自膨瓣环上瓣植入策略及高压球囊扩断技术应用是减小PPM影响的更优选择。
4.对于二尖瓣和主动脉瓣生物瓣的瓣中瓣联合介入手术中，瓣膜的型号选择、锚定位置确定、左室流出道梗阻及冠脉堵塞等风险需要同时综合考量。
