健心知著
2025.06.27
第484期
根据心脏损伤程度分析主动脉瓣置换术后的医疗费用和资源利用
刘健、柏宝辰、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
主动脉瓣狭窄（AS）患者的危险分层主要依赖于狭窄严重程度和症状。然而，最近有研究表明，主动脉瓣置换术（AVR）前的心脏损害程度也具有预后意义。研究表明，心脏损伤的严重程度与AVR术后死亡率增加、再住院率增加以及生活质量下降相关。然而，目前尚不清楚AVR前心脏损伤程度是否与医疗费用和资源利用增加相关。
文章介绍
本研究旨在从真实世界的角度评估AVR前心脏损伤程度与1年内医疗费用和资源利用之间的关系。本文于2025年6月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions。
研究方法
本研究是一项回顾性队列研究，使用Optum去标识化数据库，该数据库记录了2007年至2023年的电子健康记录（EHRs）和管理索赔数据。研究队列包括2016—2022年接受AVR（经导管或外科手术）的AS患者。患者必须在首次AVR入院至出院前的一年内连续纳入医疗计划。本研究根据患者术前一年心脏损伤程度分为五个阶段（0-4级），对AVR住院治疗和随后一年的医疗费用和资源利用（包括全因住院、心力衰竭住院和总住院天数）进行评估。此外，使用协变量调整的广义线性模型估计了心脏损伤各阶段的医疗成本和资源利用结果。
研究结果
在2016年至2022年期间接受AVR的122,409例AS患者中，共有24,644例符合所有入选/排除标准并被纳入最终研究人群。表1展示了心脏损伤各阶段的基线社会人口学和临床特征。患者按心脏损伤的五个阶段分布如下：0期占8.1%，1期占17.1%，2期占37.3%，3期占36.2%，4期占1.4%。心脏损伤更严重的患者年龄较大，医院虚弱风险评分和Elixhauser评分较高，且合并症发生率更高，包括慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病和中风。患者出院后一年的平均随访时间为321.9±97天。
表1：心脏损伤各阶段的基线特征
如图1和表2所示，随着心脏损伤阶段的加深，总医疗费用（AVR+1年随访）也相应增加。与第0阶段相比，第2、3和4阶段的总费用分别高出19,511美元、19,198美元和35,633美元（P＜0.01）。第1阶段的费用估计比其他阶段多出2746美元，但这一差异并不显著（P=0.43）。单就AVR住院而言，0期心脏损伤患者的费用为91,399美元，2期、3期和4期分别增加9533美元、9727美元和13,244 美元（P＜0.01）。
图1：不同心脏损伤阶段的主动脉瓣置换术（AVR）医疗费用差异
在风险调整模型中，心脏损伤增加与总医疗费用、AVR住院费用和1年随访费用增加独立相关（表2）。
表2：风险调整模型评估心脏损伤阶段前AVR相关医疗费用
随着心脏损伤程度的加深，医疗资源的使用量也随之增加（见图2和表3）。在心脏损伤0阶段时，主动脉瓣置换术住院的平均住院时间为7.2天；而心脏损伤阶段2、3、4时，住院时间分别增加了1.0天、1.1天和2.4天（P＜0.01）。住院率也呈现出类似的上升趋势。出院后一年内，第0期患者的全因住院次数为0.98次，而心脏损伤第2、3、4期的患者每年分别增加了0.25次、0.25次和0.34次（P＜0.01）。
图2：按心脏损伤阶段进行的主动脉瓣置换术（AVR）相关的资源利用结果差异
在表3中列出的风险调整模型中，心脏损伤的增加与医疗资源利用的增加独立相关。（表3）。
表3：风险调整模型评估心脏损伤阶段前AVR相关医疗资源利用
结 论
在因主动脉瓣狭窄接受AVR的患者中，AVR前的心脏损伤程度与首次AVR入院期间和AVR后1年的医疗费用增加和医疗资源利用独立相关。
讨论
这项大规模真实世界研究的结果表明，无论是在AVR首次入院时还是在AVR后1年内，医疗成本均随着心脏损伤程度的增加而增加。较高的费用可能是由于AVR住院所需的住院时间延长，以及在观察到的心脏损伤晚期患者的随访期间住院次数（和相应的住院天数）增加。本研究加强了心脏损害分期方法对接受SAVR或TAVR的AS患者的预后价值。然而，本研究有一定局限性。首先，利用行政数据来识别心脏损伤并不准确。缺失的文档可能导致心脏损伤阶段的误分类。其次，利用行政数据调查临床事件的研究面临固有的挑战，例如未测量的混杂因素的可能性。第三，Optum数据集不一定能代表所有接受AVR的患者。第四，使用年化法来计算随访年中的流失率（由于计划退出或死亡），这可能会高估或低估结果的差异。