TAVI术式发展及现状
随着人口老龄化的进展，瓣膜疾病的发病率及治疗需求逐年上升。目前我国现有瓣膜性心脏病患者2000多万，其中主动脉瓣反流的发病率最高。
2021年ESC/EACTS指南提出外科手术和经导管介入治疗之间的选择必须基于心脏小组对临床、解剖和程序因素的仔细评估，权衡每种方法对单个患者的风险和受益。目前指南推荐TAVI应用于一些高危患者或不适合外科手术的患者。而对于主动脉瓣严重反流的患者，目前欧洲指南尚未指出TAVI手术适应症。我国2023年提出的单纯主动脉瓣反流专家共识提到AR患者的TAVI适应症为1.中重度或者重度AR，具有手术干预指征；2.外科手术禁忌或高危；3.解剖合适或相对合适；4.在经验丰富的中心由成熟团队实施；5.患者纠正AR后预期寿命超过1年。最新的临床研究进展提示，对于外科手术低风险患者，TAVI在术后24个月死亡和致残性卒中两个方面的表现与外科手术无差别。
近10年我国TAVI技术发展迅速，2016-2021年间，TAVI手术量增长32倍。预计2030年左右将突破10万例每年。我院2021-2024年数据显示，SAVR手术量每年基本保持在80例左右。而TAVI手术量增长迅速，从个位数一下子增长到70多例，与SAVR手术量基本持平，这与国内外TAVI发展趋势相吻合。
复杂TAVI病例分类
复杂病例可分成以下四类：
1.解剖结构复杂，包括：主动脉瓣瓣环偏大(＞29mm)或过小(＜21mm)；主动脉窦部较小(反流病例＜40mm)；左室流出道口径＜瓣环大小或流出道肌肉突出；冠脉开口低(＜10mm)；升主动脉扩张(＞45mm)；瓣叶条件差(瓣叶过长、二/四叶瓣畸形)；横位心(瓣环夹角＞60°)。
我院91例经心尖TAVI有效病例中，大瓣环9例，小瓣环3例，低冠脉13例，此类复杂解剖病例占比超过27%。
2.合并冠心病及其他心内结构性病变。瓣膜病变合并冠心病比例达20-50%，分为左主干病变、单支血管病变、多支血管病变。主动脉瓣病变联合二尖瓣病变的比例约20%，分为二尖瓣反流、二尖瓣狭窄。
3.合并全身其他系统疾病(肠胃肿瘤、肺部肿瘤、疝气、外周动静脉血管病变、其他)。
4.复合型：即上述两种以上的情况合并发生。
本中心经验分享
复杂病例一：大瓣环
74岁男性，活动后胸闷心慌半年，加重1月。诊断为中重度主动脉瓣关闭不全，术前CT评估主动脉瓣环周长折算直径约30.0mm，窦部直径约41mm，双侧冠脉开口高度LCA:15.6mm,RCA:22.5mm。手术难点：瓣环整体结构大，瓣上瓣下几乎没有锚定空间，好在瓣叶部分有增厚能增加手术成功率。手术过程：行经心尖TAVI手术，猪尾置于右窦窦底，三窦齐平。沿心尖入路送入介入器，跨瓣后释放定位件下拉入窦。瓣膜仓下降至瓣环平面后造影，确认三个定位件入窦及瓣膜深度。释放29mm J-VALVE瓣膜，撤出介入器后造影，瓣膜状态稳定。超声提示轻中度瓣周漏，选择28mm球囊后扩，再次造影，瓣膜稳定，形态及深度合适，瓣周漏明显减少。
复杂病例二：小窦、低冠脉
79岁女性，活动后胸闷心悸5年，既往高血压5年，PCI术后放置支架一枚。术前诊断为主动脉瓣中重度反流、二尖瓣轻中度反流、升主动脉扩张。瓣环直径26.6mm，窦部较小，平均直径31mm，窦管交界32.3mm。左冠高度6.1mm，瓣叶长度10.5mm。右冠高度14.1mm，瓣叶长度9.8mm。手术难点：存在左冠阻塞风险，窦部较小增加手术难度。手术过程：术前根部造影提示大量反流，经心尖送入介入器，定位件打开稍受限，下拉入窦，确定三个定位件已经进入三个窦，且没有挂在冠脉开口处。释放J-VALVE瓣膜，撤出介入器。造影显示瓣膜位置、深度、冠脉情况均非常满意。
复杂病例三：联合瓣膜病变
76岁男性，反复活动后胸闷心悸2月，加重1月。术前心超提示主动脉瓣重度关闭不全、二尖瓣中重度关闭不全、三尖瓣中重度关闭不全、左室舒张末内径66mm，LVEF25%。术前CT评估主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚，游离缘中度钙化，瓣叶交界钙化融合。主动脉瓣环周长折算直径28.4mm。左冠高度9.6mm，右冠高度17.9mm。左室流出道31.4mm，窦管交界38.5mm，升主动脉直径48.7mm，心肌厚度4.5mm。手术方案及难点：病因考虑晚期瓣膜病变，主动脉瓣病变为始因，二尖瓣为继发性病变。患者左室扩张，心功能低下，传统外科手术AVR+MVP高危，EuroSCORE＞8分。手术过程：右窦居中位，三窦齐平。经心尖送入介入器，跨瓣后释放定位件，下拉入窦。瓣膜下降，造影确定定位件入窦及瓣膜深度。释放瓣膜(29mm J-VALVE)。瓣口展开受限，选择28mm球囊后扩。最终造影提示瓣膜植入稳定，冠脉开口通畅，深度合适。
总结
TAVI发展势头非常迅猛，新产品不断推陈出新。注重个体化的治疗方案，所有的病例都需要考虑到全生命周期管理的概念，特别是对于一些相对年轻的病例。临床上复杂的病变，经心尖TAVI优势明显，可复制性强。
选择J-VALVE治疗主动脉瓣关闭不全具有以下优势：1.无需过多的Oversize选择瓣膜，降低III度传导阻滞的发生率。2.定位件入窦，生物瓣与原生瓣实现自动交界对齐，简化手术流程，同时对冠脉及后续PCI治疗友好。3.自适应入窦，可活动定位件操作可保障瓣膜对人体的自适应，避免滑入心室的风险。4.皇冠型短瓣架设计，可有效保护冠脉血流通畅，是全生命周期的最优选择。
扫码查看更多系列课程