本期病例是一例左冠多支病变，伴右冠串联病变的病例。患者LAD近段重度狭窄达90%、LCX病变扭曲。面对这样一例复杂病变，应如何决策治疗方案？患者三支病变，是否都需要干预？是否有简化处理的可能？如何减少器械对原有血管结构的影响？……
心中有数，脚下有路。看功能学和腔内影像学如何作为医生的两只眼睛，帮助我们短、平、快地处理复杂PCI。
PART 1
患者信息及术前检查
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患者信息
性别: 男
年龄: 77岁
主诉: 胸痛2月余
既往史: 2月前于本院行CAG+外周动脉造影，于左锁骨下动脉和肠系膜下动脉分别植入一枚支架。右冠状动脉近段50-60%,右冠状动脉中段70-80%,右冠状动脉远段50%, 前降支近段90%,前降支中段70 %, 第一对角支50 %回旋支近段30%, 其余血管段正常
高危因素: 高血压、糖尿病、吸烟饮酒史。
辅助检查
心电图: 正常
血液检查：肌酸激酶=51IU/L；高敏肌钙蛋白=4.9↑pg/ml ；CK-MB质量1.3ng/ml↑
诊断结果：稳定性心绞痛
术前造影
LAD 造影
LM未见明显狭窄；LAD近段狭窄90%，中段狭窄70%；D1狭窄50%
RCA造影
RCA近段狭窄50%，中段狭窄70-80%，远段狭窄50%
PART 2
手术策略
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策略思考
患者三支病变，syntax评分为25，是否都需要干预？
LAD和RCA为串联病变且狭窄较重，是否有简化处理的可能？
LCX临界病变且较为扭曲，能否保守治疗？如何减少器械对原有血管结构的影响？
策略制定
✔ 通过FFR判断三条血管是否缺血，进而选择性PCI。
✔ 对于串联病变，可通过观察FFR回撤曲线判断罪犯病变，寻找简单处理的可能。
✔ LCX扭曲病变，优先药物球囊处理。
✔ 通过IVUS观察斑块类型及寻找支架落脚点。
术前功能学、影像学测量
LAD-FFR
cRR=0.52，FFR=0.6，verify=1，LAD需要干预
LAD-FFR回撤
观察FFR回撤曲线近端△FFR=0.4，提示近段狭窄对血流影响较大
LAD-IVUS
LCX-FFR
cRR=0.73，FFR=0.7，verify=0.99，LCX需要干预
LCX-FFR回撤
中段△FFR=0.12，提示扭曲处狭窄影响较大
LCX-IVUS
PART 3
手术过程
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LCX处理
LCX预处理
2.0*15mm球囊10-14atm预扩张
LCX-cRR
预扩后cRR=0.76，verify=1.02，效果不理想，无法植入药物球囊
LCX植入支架
使用2.5*15mm棘突球囊预扩后，植入3.0*28mm支架
LCX后扩
3.0*8mm & 3.25*12mm 后扩球囊由远及近依次扩张
LCX-POST-IVUS
LCX-POST-FFR
cRR=0.92，FFR=0.92，支架内△FFR=0，verify=1
LAD处理
LAD预处理
2.0*15mm球囊扩张近中段
LAD-IVUS
LAD植入支架
分别于LAD近段及开口处植入3.25*18mm & 3.5*33mm支架
LAD支架后扩
分别使用3.0*8mm & 4.0*12mm & 4.5*12mm & 5.0*8mm球囊，由远及近后扩张支架
LCX开口修饰
LCX-FFR
造影看到LCX开口拘禁，行FFR检查，FFR=0.77，verify=0.99
LCX-FFR回撤
压力跳跃集中在LCX开口
开口修饰
LCX开口植入3.0*20mm药物球囊10-16atm扩张，LAD开口使用4.0*12mm后扩球囊修饰
PART 4
左冠手术结果
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LCX-FFR
FFR=0.88，verify=1，回撤过程无压力跳跃。
LAD-IVUS
LAD-POST-FFR
FFR=0.83，verify=1，回撤过程无压力跳跃。
最终造影
PART 5
右冠检查
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RCA-FFR
FFR=0.7，verify=0.99，回撤过程有较大压力跳跃
RCA-IVUS
考虑到患者耐受，择期处理
RCA造影
思考与总结
1.功能学和腔内影像学是医生的两只眼睛，帮助我们短、平、快地处理复杂PCI。面对多支病变，我们会思考如何全面的评估血管，进而有的放矢地处理病变。
2.FFR可以给我们很好的参考，帮助医生确定重要且紧急的病变血管，通过术中的FFR回撤，观察支架内△FFR以及术后FFR，评估血管的血流提升水平。
3.腔内影像是另一只眼睛，帮助医生精准处理严重狭窄、迂曲、开口病变，做到心中有数，手中有术。