抢救室的日光灯白得刺眼，监护仪的警报声像一把钝刀反复割着神经。病区电话突然炸响，小林刚接起，那头就传来主任的咆哮：“3床的肝素停了吗？血小板掉到23×10⁹/L了还敢用？你是第一天上班吗！”
“可……可他HIT抗体结果还没出……”小林的声音卡在喉咙里。电话那头传来纸张翻动的脆响，主任的怒火穿透听筒：“等结果出来人都没了！4T评分几分？D-二聚体多少？立刻换阿加曲班！现在！马上！”
在临床诊疗过程中，肝素作为一种常用的抗凝药物，广泛应用于血栓预防与治疗等领域。然而，肝素诱导的血小板减少症（heparin Induced thrombocytopenia，HIT）作为其潜在的严重并发症，若不能及时准确地识别与处理，可能导致血栓形成、器官损伤甚至危及生命。本文将详细阐述 HIT 的诊疗流程，并深入剖析常见的错误做法，以帮助临床专业人士提高对 HIT 的认识和处理能力。
01
HIT的诊疗流程
临床可能性评估
4T's评分：
血小板减少（Thrombocytopenia）：血小板计数下降≥50%或最低值≥20×10⁹/L。
血小板减少的时间（Timing）：肝素暴露后5~10天（速发型<24小时，迟发型>10天）。
血栓形成（Thrombosis）：新发血栓或原有血栓加重。
其他原因（Other causes）：排除其他导致血小板减少的因素（如感染、药物、脾亢等）。
评分结果：
≤3分：低度可能。
4~5分：中度可能。
6～8分：高度可能。
实验室检查
HIT抗体检测：
混合抗体（IgG/IgA/IgM）：敏感性高但特异性低，用于排除诊断。
IgG特异性抗体：阳性可确诊（结合4T's评分）。
功能试验：
5-羟色胺释放试验（SRA）：金标准，但国内未普及。
肝素诱导的血小板活化试验（HIPA）：敏感性较低。
治疗
一经诊断或者高度怀疑应立即停用肝素：包括所有肝素类药物（普通肝素、低分子肝素）及含肝素的导管冲洗液。
替代抗凝药物：
‣比伐卢定：PCI术中0.75mg/kg静推，继以1.75mg/(kg·h)维持；非PCI患者0.15mg/(kg·h)起始。
‣阿加曲班：适用于肝肾功能不全，主要从肝脏代谢，肝功能异常患者需减量。
‣磺达肝癸钠：5 ～ 10 mg/d皮下注射（避免单独用于PCI术中）。
抢救室的大门突然被推开，主任带着风冲进来，白大褂下摆沾着夜露。他瞥了眼监护仪上重新跳动的波形，抓起病案夹摔在小林面前：“4T评分6分！D-二聚体12.8！你守着教科书能救人命吗？要是刚才心跳停了，你拿什么赔给家属！”
主任扯开一次性手套，声音突然低下来：“去年急诊科那个肺栓塞的姑娘，也是HIT拖到血栓栓塞，23岁啊……你希望3床也变成病历夹里的一页纸？”
主任离开时又语重心长说了一句：“医学不是填空题，等我们把方框填满，黄花菜都凉了。”
02
HIT临床诊疗常见错误做法
未及时停用肝素
错误示例：高度怀疑HIT时继续使用肝素，导致血栓加重。
正确做法：一旦高度怀疑HIT，立即停用所有肝素类药物。
忽视替代抗凝药物的选择
错误示例：使用低分子肝素替代普通肝素（两者存在交叉反应）。
正确做法：选择非肝素类抗凝药（如比伐卢定、阿加曲班）。
未监测血小板计数
错误示例：未动态监测血小板，延误诊断。
正确做法：对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险>1.0%的患者，国外指南建议在用药4～14 d内，至少每隔2～3 d进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1～2次/d。
漏诊非典型HIT
错误示例：速发型HIT（肝素暴露24小时内发生）或迟发型HIT（停肝素后数周发病）被忽略。
正确做法：按照血小板计数下降的时间顺序可分为三种类型：(1)经典型HIT(60%)；(2)速发型HIT(30%)；(3)迟发型HIT(10%)。
盲目输注血小板
错误示例：预防性输注血小板增加血栓栓塞风险。
正确做法：出血不是HIT的主要风险。HIT患者出血少见。如果发生严重出血或需行侵入性干预措施或大手术，仍可考虑输注血小板
及时准确的诊断和处理HIT对于改善患者的预后至关重要。核心原则是：早停肝素、早抗凝、早处理血栓。在临床工作中，我们应严格遵循 HIT 的诊疗流程，重视血小板计数的动态监测，综合运用临床评分和实验室检查进行诊断，及时停用肝素并启动合适的替代抗凝治疗。同时，要充分认识常见的错误做法和误区，避免误诊、漏诊和不当治疗，严格遵循指南推荐的诊疗流程，提高对 HIT 的诊治水平，保障患者的用药安全。