严道医声网组织专家对两部指南逐字逐句对照，编制了本横评对照文章，并绘制了9张图表，供各位同道学习参考。更为精准的学习理解，需要精读原文，请各位同道分别参考两部指南，结合患者特征、医疗资源、学科优势，在指南框架内实现个体化决策。在这场与“沉默杀手”的较量中，把两部指南用好，多学科协作与持续创新将是永恒的主题。

1.对于疑诊急性PTE的患者，推荐基于临床经验或应用临床可能性评估量表（简化版Wells评分、修订版Geneva评分、YEARS策略等）进行可能性评估。（1A）

2.推荐临床可能性评估联合D-二聚体检测作为除外急性PTE的方法。（1A）

3.对临床评估低度可能的患者，如应用高灵敏度方法检测D-二聚体为阴性，可基本除外急性PTE。（1A）

对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。对于存在严重肾功能不全、妊娠、肿瘤、感染等情况的患者，D-二聚体可能显著升高，在临床实践中，需要基于患者的具体情况，结合临床可能性评估量表进行综合判断。

在急诊条件下，对于临床低度可能性的患者，可考虑使用PERC标准来判断是否需要进行D-二聚体检测。PERC评价为低度可能或者不可能的患者，可以基本除外急性PTE。

1.对于疑诊急性PTE的患者，临床评估低度或中度可能，如果D-二聚体阳性，建议进行CTPA检查明确诊断。对于临床评估高度可能的患者，建议直接行CTPA明确诊断。（2A）

2.对于疑诊PTE的患者，如果因造影剂过敏、严重肾功能不全或其他原因无法进行CTPA检查，建议行V/Q显像。（2B）

3.临床怀疑急性PTE的患者中，推荐常规行CUS检查，如果CUS显示近端DVT，则有助于急性PTE的诊断。（1B）

如果没有条件行CTPA、V/Q显像，其他影像检查手段（如胸部X线片、CT平扫、超声心动图等）可能有助于诊断或鉴别诊断。CUS有助于急性PTE诊断，可以在使用临床可能性评分后进行。

CTPA对急性PTE诊断的灵敏度和特异性高，可直观显示血栓病变，评估心功能状态，结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症，且检查相对快速便捷，因此，成为急性PTE诊断的首选方法。V/Q属于功能显像，对急性PTE诊断的特异性较CTPA低，主要适用于无法进行CTPA检查的患者。

对于经CTPA明确诊断的急性PTE患者，建议评估是否存在慢性血栓的影像学征象，以早期识别潜在的CTEPD。

1.对于血流动力学不稳定的患者，如果疑诊急性PTE，若条件允许，建议尽早完善CTPA检查。（2C）

2.对于病情危重不适合进行CTPA检查的患者，建议行床旁经胸超声心动图（TTE）或者床旁下肢静脉加压超声（POCUS）检查辅助诊断，在临床情况稳定后再行影像学确诊检查。（2C）

3.如果超声心动图发现右心负荷增加、和（或）肺动脉或右心腔内血栓证据，或POCUS发现近端DVT，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗。（2C）

尽管TTE对于急性PTE的诊断特异性低，但可以筛查引起右心结构和功能异常的其他原因（如急性左心衰竭、心包填塞、瓣膜疾病、先天性心脏病等），具有重要的鉴别诊断价值。

1.对于妊娠期女性，如疑诊急性PTE，建议检测D-二聚体，D-二聚体阴性可基本除外急性PTE。（2C）

2.在妊娠期，如疑诊急性PTE，建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，可按照VTE进行抗凝治疗。（2C）

3.如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑急性PTE，建议行核素V/Q显像或CTPA检查。（2C）

在妊娠期，需强调静脉CUS的重要性，一旦CUS发现DVT的证据，则VTE诊断成立，若无禁忌证，可启动抗凝治疗。

基于临床经验和临床可能性评估（如YEARS策略等），结合D-二聚体检测，可以显著减少影像学检查（如CTPA）的需求，降低妊娠患者的辐射暴露风险，在妊娠合并PTE的诊断中具有重要价值。

1.对于急性PTE患者，推荐积极识别可逆的危险因素，如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等。（2C）

2.不存在可逆危险因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。（2C）

3.年龄相对较轻（如年龄<50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。（2C）

4.家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性 PTE 患者，建议进行易栓症筛查。（2C）

5.对于计划停止抗凝治疗的PTE患者，建议再次进行易栓相关风险因素评估。（2B）

抗凝药物可能会影响抗凝蛋白检测结果。初诊急性PTE的患者，抗凝蛋白检测对于抗凝治疗具有一定指导意义，但需要注意药物、血栓形成或其他疾病因素对检测结果的影响，如存在异常，可在急性期结束后复查。

1.建议对急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危。（2C）

2.对于急性非高危PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。（2B）

国际指南推荐使用sPESI评分辅助划分中危和低危患者；对于低危患者，sPESI或Hestia标准可进一步判断患者是否可以早期出院或门诊治疗。

急性高危PTE合并严重呼吸衰竭、心源性休克或心脏骤停者（即灾难性PTE），经积极治疗无改善，如有条件，建议尽早启动ECMO治疗。（2C）

对于急性高危PTE和血流动力学不稳定难以纠正的患者，特别是心脏骤停患者，ECMO可能具有重要的辅助治疗价值，可与溶栓或介入等治疗联合使用。

1.急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐首选系统性溶栓治疗。（1A）

2.急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，如抗凝治疗无改善或存在临床恶化表现，且无溶栓禁忌，建议给予补救性溶栓治疗。（2B）

对于临床高度怀疑急性高危PTE的患者，无法进行确诊检查，无其他原因可以解释，且没有溶栓禁忌，在充分权衡利弊后可考虑系统性溶栓治疗。

对于中高危PTE患者，应该密切观察病情变化，一旦出现以下情况应考虑临床恶化：低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等，在这些情况下应尽早启动溶栓或介入治疗。

1.对于存在系统性溶栓禁忌或溶栓治疗失败的急性高危PTE患者，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮肺动脉内导管介入治疗。（2C）

2.对于中高危患者，如果初始抗凝治疗失败，即病情未改善或出现血流动力学恶化时，如果存在溶栓禁忌，或者溶栓治疗失败，建议行经皮肺动脉内导管介入治疗。（2B）

对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢近端的深静脉血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置可回收下腔静脉滤器。对于已接受有效抗凝治疗的患者，不推荐常规放置下腔静脉滤器。

对于系统性溶栓、经皮肺动脉内导管介入治疗失败，或存在溶栓禁忌的急性高危PTE患者，在具备外科手术条件的情况下，建议行肺动脉血栓切除术作为补救性治疗。（2B）

肺动脉血栓切除术可以作为系统性溶栓或介入治疗失败患者补救治疗措施。准备手术之前，可尝试用ECMO以加强生命支持，ECMO支持下的手术治疗可增加手术安全性。

1.如果临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，若无抗凝禁忌，建议启动胃肠外抗凝治疗。（2C）

2.一旦确诊急性PTE，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。（1C）

3.对于确诊急性高危PTE患者，推荐初始抗凝治疗药物首选UFH。（1C）

4.对于确诊的中危及低危急性PTE患者，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、磺达肝癸钠、UFH或者负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。（1B）

5.对于确诊的急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐与胃肠外抗凝药物至少重叠5d，根据INR调整华法林剂量，INR目标值为2.0~3.0，连续2次INR达标后停用胃肠外抗凝。如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择艾多沙班或者达比加群，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d。（1B）

6.对于抗磷脂综合征合并急性PTE患者，推荐初始治疗后桥接华法林进行抗凝治疗，优于DOACs抗凝治疗。（1B）

对于急性高危PTE及部分有恶化风险的中高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗；对于急性非高危PTE患者，如果选择口服抗凝药物治疗，首选DOACs，优于华法林。如果是低危PTE，患者症状轻、无显著的基础病和合并症、出血风险低、依从性好、门诊可以获得直接口服抗凝药、家庭照顾好、有随时就医条件，建议门诊抗凝治疗。

1.所有急性PTE患者，推荐至少接受3个月的抗凝治疗。（1A）

2.对于VTE风险因素持续存在的急性PTE患者，建议在3个月抗凝治疗后，延长抗凝治疗时间。（2B）

3.对于强风险因素相关急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如风险因素去除，且无发展成CTEPD风险，建议停用抗凝治疗。（2B）

4.对于弱风险因素相关急性PTE，在3个月抗凝治疗后，即使风险因素去除，如果出血风险较低，建议延长抗凝治疗时间。（2C）

5.对于未发现明确风险因素的PTE（特发性PTE），治疗3个月后，如果仍未发现确切风险因素，同时出血风险较低，建议延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。（2A）

6.特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。（2B）

7.对于无诱因复发性PTE患者，建议长期抗凝治疗。（2C）

8.在延长抗凝治疗期间，抗凝药物首选DOACs。（2C）

9.在延长抗凝治疗期间，建议应用低强度抗凝方案。（2B）

抗凝治疗疗程的确定需要综合考虑VTE复发风险、出血风险以及患者意愿；接受延展期抗凝治疗的患者需要定期评估风险获益比。

基于目前的研究证据，急性PTE发展为CTEPD/CTEPH的风险主要包括以下几个方面：与初发PTE特征相关的风险，包括首发症状至急性PTE确诊超过2周、既往中危或高危急性PTE、特发性PTE、诊断时影像学提示已有慢性血栓形成及复发性PTE；与患者基础状态相关的风险，包括存在易栓症相关因素（如抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性）及慢性炎症状态（如脾切除术后、甲状腺功能减退、炎症性肠病等）；与治疗过程相关的风险，包括抗凝治疗不足或依从性差，以及急性PTE治疗3个月后仍存在残余血栓等。

延长抗凝治疗期间，抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。在延长抗凝治疗期间，研究已证实应用减低剂量的利伐沙班或阿哌沙班的疗效与安全性。

1.建议有条件的单位建立PERT。（2C）

2.对疑诊和（或）确诊的急性高危及部分有恶化风险的中高危PTE患者，建议尽早启动PERT。（2C）

国际指南通常建议中高危和高危PTE患者启动PERT。PERT是为快速评估和个体化处理急性PTE而建立的多学科协作团队，尤其针对中高危或高危PTE患者。结合国情，本指南推荐将PERT的目标人群前移至高度疑诊和（或）确诊的重症PTE患者。

1.妊娠期合并急性高危PTE危及生命时，若无溶栓禁忌，可以考虑系统性溶栓治疗；若溶栓治疗失败或存在溶栓禁忌，如果条件允许，建议经皮肺动脉介入治疗或外科手术切除。（2C）

2.妊娠期合并急性非高危PTE，抗凝药物推荐首选LMWH。（1B）

3.对于妊娠合并PTE，产后需要哺乳者建议使用华法林抗凝治疗。（2B）

妊娠合并PTE的管理过程中，尤其对于重症患者，需要产科、儿科、呼吸、心血管、血液、麻醉和重症等的多学科专家共同制定个体化处理方案。产后哺乳者，如果需要抗凝治疗，不建议使用DOACs。

1.对于急性高危儿童PTE，若无溶栓禁忌，建议尽早使用系统性溶栓治疗。（2B）

2.对于急性高危儿童PTE，若溶栓治疗失败或存在溶栓禁忌，可考虑经皮肺动脉导管介入治疗或手术取栓。（2C）

3.对于急性儿童PTE，初始抗凝治疗时，建议使用胃肠外抗凝药物，如UFH或LMWH。长期治疗可考虑口服华法林或利伐沙班。（2B）

4.对于有明确危险因素的儿童PTE，建议抗凝疗程至少3个月，对于无明确风险因素的儿童PTE，抗凝疗程至少为6~12个月甚至长期抗凝治疗。（2B）

目前，儿童PTE的评估及治疗多参考成人患者的诊疗方案，由于儿童和成人在抗凝药物的分布和代谢等存在区别，亟需进行更多高质量的多中心、大样本的临床研究。

1.对于合并恶性肿瘤（除外胃肠道或泌尿系肿瘤）的急性PTE，抗凝治疗建议使用LMWH或DOACs（如利伐沙班、艾多沙班或阿哌沙班）。（2A）

2.对于胃肠道或泌尿系肿瘤合并急性PTE，推荐首选LMWH或阿哌沙班。（1B）

3.活动期恶性肿瘤合并急性PTE，推荐抗凝治疗至少3~6个月。（1A）

4.恶性肿瘤合并急性PTE患者抗凝治疗3~6个月后，若恶性肿瘤仍处于活动期，建议延长抗凝治疗时间。（2C）

恶性肿瘤患者同时具有血栓及出血高风险，在溶栓或抗凝治疗决策时需审慎评估出血风险。对于胃肠道或泌尿系肿瘤患者合并PTE，首选LMWH。有研究显示，阿哌沙班对胃肠道或泌尿系肿瘤合并PTE患者具有更高安全性，可作为LMWH的替代方案。

1.对于合并血小板减少的急性PTE患者，建议积极筛查血小板减少的原因。（2C）

2.对合并血小板减少的急性PTE患者，建议根据血小板计数调整抗凝药物的剂量和方案。（2C）

3.对于HIT所致血小板减少者，建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。（2B）

血小板减少合并PTE的抗凝方案缺乏高质量临床研究证据，临床需个体化决策，建议与血液科等相关专家共同制定处理方案。如血小板计数高于50×10⁹/L，建议应用治疗剂量抗凝；血小板计数为（25~50）×10⁹/L时，建议采用半量或预防剂量的LMWH；若血小板计数<25×10⁹/L，建议暂停抗凝治疗。

对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数<150×10 个/L）应用华法林抗凝治疗。磺达肝癸钠致HIT的风险相对较低，可作为阿加曲班或比伐卢定的替代选择。 

1.围手术期并发急性高危PTE，溶栓前应充分评估出血风险，必要时考虑介入或手术治疗作为替代治疗手段。（2C）

2.对需要紧急手术或伴有抗凝禁忌的近端急性DVT患者，建议在手术前置入可回收下腔静脉滤器。（2C）

3.对于正在华法林抗凝治疗的PTE患者，术前应充分评估出血与血栓复发风险，对于高度VTE风险且无大出血风险的患者，建议桥接抗凝。（2C）

对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术，如果使用华法林，建议桥接；如使用DOACs抗凝，需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs。对于低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，可不中断抗凝治疗。

如果围手术期发生急性高危PTE，应充分评估出血风险，如出血风险较高，优选导管介入治疗。

1.急性PTE患者，一旦启动抗凝治疗，出血风险即可能增加。建议出血风险管理应贯穿整个抗凝治疗过程中。（2C）

2.在抗凝治疗过程中，建议根据年龄、肾功能、血小板、贫血、合并基础疾病及合并用药等因素综合评估出血风险。（2C）

3.建议动态监测出血风险，一旦出血风险增加，需要及时调整抗凝治疗方案。（2C）

高出血风险患者需选择安全性更高的抗凝药物、调整剂量或缩短疗程。在长期抗凝治疗期间，需要定期评估药物耐受性、药物相互作用、血压和肾功能等，并结合患者意愿及治疗依从性，调整抗凝方案，以确保治疗的有效性和安全性。

1.急性PTE治疗3个月后，仍存在劳力性呼吸困难或右心功能不全，需要排查CTEPD。（2B）

2.对于疑诊CTEPD的患者，推荐进行超声心动图筛查肺动脉高压，如发现肺动脉高压征象，推荐转诊至CTEPH中心进行多学科评估和治疗。（1B）

急性PTE治疗满3个月后，仍存在不能解释的劳力性呼吸困难者应警惕PPES，必要时行V/Q显像和CPET。V/Q显像有助于判断残余血栓，CPET可辅助鉴别运动耐力下降的原因，用于除外其他潜在的心肺合并症。

一旦确诊CTEPD，建议转诊至CTEPH中心，以便进一步确定后续治疗方案。

1.急性高危或中高危PTE患者抗凝治疗过程中，根据心功能的恢复情况，逐步恢复日常活动和航空旅行。（2C）

2.急性PTE患者抗凝治疗过程中，建议避免外伤，以免增加出血风险。（2C）

3.对于已停止抗凝治疗的PTE患者，如果计划长途航空旅行（>4 h），建议使用加压弹力袜或预防剂量药物抗凝以降低复发风险。（2C）

急性PTE的患者在出院后，可以基于不同的情况，并在医师指导下，逐步恢复日常活动，鼓励和支持PTE患者保持健康的生活方式（包括适当的体力活动）。

1.推荐Caprini风险评估模型用于外科住院患者，Padua风险评估模型用于内科住院患者进行VTE风险评估，评估为VTE高风险或中高风险患者，若无出血风险及抗凝禁忌，应给予药物预防；如存在高出血风险或抗凝禁忌，应给予机械预防。（1B）

2.对于易栓症患者，如行外科手术，且没有高出血风险或抗凝禁忌，建议采用抗凝药物预防。（2C）

对于住院患者，如果出现新的临床情况或病情变化，应进行动态VTE风险及出血风险评估。

1.对于外科术后低出血风险患者，建议在术后12~24 h之间开始抗凝预防。（2B）

2.对于外科术后低出血风险患者，如果存在极高VTE风险，建议在术后6~12 h之间开始抗凝药物预防。（2C）

如果存在VTE预防指征，但有出血风险或抗凝药物禁忌，推荐使用机械预防（如IPC或GCS）。对于VTE风险极高的患者，建议术中/术后联合机械预防与药物预防。有研究表明，如果患者处于麻醉或镇静状态，首选IPC，在这种情况下，GCS预防效果欠佳。

不推荐常规使用下腔静脉滤器作为VTE一级预防。对于近期发生高危或中高危PTE或近端DVT的患者，如面临急诊手术，术前可考虑放置可回收腔静脉滤器。一旦恢复治疗剂量抗凝，应尽早评估并取出滤器。