王力涵教授介绍，本例患者为65岁男性，反复胸闷气急两个月余。诊断：心脏瓣膜病：主动脉瓣狭窄，心功能IV级；高血压。心脏超声示：主动脉瓣重度狭窄，Vmax=3.29m/s，PGmax=43mmHg，PGmean=24mmHg；AVA约0.37cm²，LVEF:17.3%，LVEDD 6.24cm，全心增大，主动脉窦部及升主动脉增宽，二尖瓣中等量反流。患者心功能差，多巴酚丁胺负荷试验证明EF值有好转，考虑真性主动脉瓣狭窄，心功能应该有储备；STS风险评分10.53%，属于外科手术高危患者。术前CT评估示：Type 1型二叶瓣（L-R融合），钙化较重，瓣环结构大，瓣环面积900mm²，周长折算直径34.2mm，LVOT积超1000mm²，周长折算直径37.0mm。冠脉开口高度及外周血管入路可。

团队经综合评估，决定为患者实施TAVR，25mm球囊预扩，拟植入29mm球扩瓣，术中根据球囊预扩结果选择增容或减容释放。手术主要挑战：大瓣环，心功能差，EF值低，术中有循环崩溃风险。术中应用25mm球囊预扩，虽然无明显腰征，但稳定性好；经输送系统送入29mm瓣膜，造影定位下，于28位-2cc释放瓣膜，后-1cc球囊后扩；术后造影评估瓣膜位置满意、形态可，未见明显反流及瓣周漏。

术后复查心脏超声示：少-中量瓣周漏，心功能较前明显好转，EF值44%，二尖瓣反流较前改善。术后1月随访，心脏超声提示心脏恢复，EF值55%。

围绕本例病例，汤敏教授、熊振宇教授、黄健兵教授提出了各自疑问，王力涵教授逐一进行解答。

汤敏教授：对于术后出现中量以下瓣周漏的患者，团队采取怎样的处理策略？

王力涵教授：目前随着器械改进，患者瓣周漏的情况逐渐减少。如果术中还是出现一定程度的瓣周漏，我们一般以补瓣中瓣为主，没有做封堵或其他干预措施。

熊振宇教授：对于EF值低的患者，是否考虑过直接用瓣膜跨瓣进行手术而不预先扩张？

王力涵教授：我们考虑到该患者的跨瓣压差较大且术中发生风险较小，以及对于瓣膜大小（加容还是减容）存在不确定性，所以决定先进行球囊预扩张，以获取更准确的依据。

黄健兵教授：患者瓣周漏从术后即刻到出院随访有什么变化？

王力涵教授：由于患者心脏体积较大，瓣周漏冲也较为弥散，经胸超声可能难以清晰评估。术中看到患者可能为少量瓣周漏，无明显异常。由于已经进行后扩，无法进一步减少瓣周漏，所以即刻结束；出院前进行评估，患者瓣周漏并不多。

黄健兵教授介绍，患者为85岁女性，既往曾行二、三尖瓣成形术；合并心功能IV级，高血压。心脏超声评估示：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，瓣上流速385cm/s，峰值压差59mdg，平均压差34mmHg，二、三尖瓣瓣叶活动正常。LVEF：48%；LV：57mm（systolic）；LV：43mm（diastolic）；LA：52mm。术前CT评估示：Type I型二叶瓣，重度钙化，瓣环周长折算直径20mm，LVOT直径18.8mm，左、右冠脉开口高度较低，且瓣叶较长，冠脉阻塞风险较高，窦部空间可，外周血管入路偏细，主动脉弓部发现夹层合并多发血栓。

考虑到患者主动脉弓部夹层以及较高的冠脉阻塞风险，经综合评估，拟行TAVR，术中先处理主动脉病变放置主动脉支架；长瓣叶，左冠预置导丝、球囊保护，16mm球囊预扩，观察冠脉风险，减容量植入20mm瓣膜。

术中先放主动脉支架，后行16mm球囊预扩，造影看到两侧瓣叶位置偏高，远远超过瓣口；选择放置导丝+球囊到LAD行冠脉保护。钙化位置偏高，能提供足够锚定力，选择偏低位置释放瓣膜，最初-4ml释放，空间可，继续-2ml释放，最终-1ml释放瓣膜；造影可见瓣周漏，经超声评估仅微量瓣周漏。撤出输送系统后造影微量反流及瓣周漏，冠脉血流无影响。黄健兵教授总结表示，对于冠脉高风险患者，术中球囊预扩造影评估，瓣叶偏长遮挡冠脉开口，如果空间足够，可以在冠脉保护的前提下进行球扩瓣减容，固定后逐渐加容量后扩。

曾杰教授：结合该患者情况，可能需要兼顾保证压差低和灌注压，但根据冠脉血流情况和手术策略的不同，外科医生可能会更侧重于保护冠脉；对于高龄且有冠脉高风险的患者，在确保冠脉安全的前提下，采用烟囱支架等技术进行瓣膜修复是相对合理的选择。

黄健兵教授：对于瓣膜减容量的操作，术中使用16mm球囊扩张后发现已经有明显缝隙，因此不担心瓣膜稳定性问题；首要应关注冠脉风险，因此如果即使减小4ml，只要冠脉安全，后续可适当增加容量，并根据评估结果决定是否继续。

郭亮教授：对于左冠脉高风险患者，我个人会常规使用食道超声，因为它能清楚看到左冠状动脉与冠脉之间的空间大小；这对决定是否植入支架，或采用其他保护措施至关重要。根据目前回顾性研究数据，烟囱支架的血栓发生率不到5%，从高危情况出发，该发生率可以接受。此外，烟囱支架的设计，使得其在常规植入后发生血栓的风险相对较低。

周斌全教授介绍，患者为77岁男性，主诉：反复胸闷三年，再发伴胸痛10天入院；PCI术后3年，植入支架1枚，脊柱侧弯。心脏超声提示：主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流(先天性二叶瓣），升主动脉瘤样扩张，左房增大、左室壁非对称性肥厚，考虑非梗阻性肥厚性心肌病，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。术前CT评估示：Type 0型二叶瓣，中重度钙化，瓣环面积532.3mm²，瓣环直径26.6mm，LVOT面积511.8mm²，瓣叶较长，瓣环夹角71°，腹主动脉严重扭曲。

经综合评估，拟以右侧股动脉为主入路行TAVR，25mm球囊预扩，29mm球扩瓣-2cc释放。术中导丝跨瓣困难（尝试用辅入路上圈套器调整角度及换用直头泥鳅导丝尝试也均未成功跨瓣），最终选择房间隔穿刺，应用圈套器抓捕导丝，成功跨瓣建立通路。后用25mm球囊预扩，输送系统跨弓困难，辅入路进lunderquist支撑保护，在可调弯系统的辅助下，最终成功过弓并跨瓣。造影下瓣膜定位，快速起搏下100/0位-2cc释放29mm瓣膜。

术后复查超声示：瓣口流速2.23m/s，平均压差11.88mmHg，瓣口面积2.47cm²，瓣周轻微瓣周漏，EF 60.2%。周斌全教授表示，该病例主要难点在于术中导丝难以跨瓣，后经房间隔穿刺后利用抓捕器捕获导丝，建立通路。同时，患者腹主动脉扭曲，输送系统难以过弓，术中应用可调弯系统耐心、缓慢操作后顺利过弓。

结合此病例，周斌全教授、郭亮教授分享了各自体会。

周斌全教授：我们曾使用过65公分的戈尔长导管在鞘内进行组装瓣膜，长鞘的好处在于可以减少操作中的扭矩，使过弯操作更易进行。

郭亮教授：替代入路方法确实会更好一些，颈动脉入路可能相对更加顺利，对于某些病例，可以采用14F导管在稍微直的地方退出并进行体内组装。

钱晓东教授介绍，患者为73岁男性，主诉：活动后胸闷气促5年。入院时心脏超声评估示：主动脉瓣狭窄伴关闭不全，Vmax 3.6m/s，最大压差53mmHg，平均压差32mmHg，LA：43mm，LVD：61mm，LVEF：43%，AAO：52mm。术前CT评估示：Type 2型二叶瓣，主动脉瓣根部结构大，瓣环面积：749.1mm²，主动脉瓣环平均直径31.2mm，左室流出道面积：864.8mm²，LVOT平均直径33.6mm，极度横位心83°，升主动脉扩张达50mm。术前诊断：心脏瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄合并关闭不全，心功能II级，心力衰竭，高血压病，肺气肿。

考虑到患者心衰较重且抗拒外科手术，团队经综合评估后选择行TAVR。由于患者升主动脉扩张+极度横位心，需注意损伤主动脉根部的可能，球扩瓣具有瓣架短、输送系统可调弯、到位容易的优势，充分评估瓣上锚定力后，选择经股动脉植入球扩瓣。术中应用23mm球囊预扩增加器械的通过性，同时帮助判断瓣上结构的锚定力；腰征明显，最终植入29mm瓣膜，于90/10释放，瓣膜释放后患者压差明显改善。术后心超：Vmax 2.3m/s，最大压差21mmHg，平均压差14mmHg，左房及左室径较术前减小，患者恢复顺利，术后3天出院。

钱晓东教授总结表示，瓣膜锚定需要综合判断瓣环、LVOT、瓣上等因素；球囊扩张可以帮助判断瓣上锚定力。从该病例可以看到，大瓣环结构的患者，只要瓣上锚定力足够，植入球扩瓣有效且安全。

汤敏教授、钱晓东教授围绕球囊扩张过程中，如何考虑瓣膜的同轴性问题进行讨论。钱晓东教授表示，对于Type 2型二叶瓣患者，由于其特殊结构，同轴性难以完全调正；结合团队经验，认为球扩瓣容错空间大，因此不需要刻意追求完全同轴，而应根据实际情况进行缓慢调整并最终获得满意结果。

在各位专家的热烈讨论声中，本次研讨会圆满落下帷幕。郭亮教授在总结发言中提到，球扩瓣为国内临床医师提供了新的治疗选择，术者也需加强彼此间的学习和交流，提升手术操作技巧，共同探索球扩瓣TAVR的优化方案，为患者带来更好的获益。