凌晨急诊，60岁男性患者因突发胸闷、气促就诊。血压120/70 mmHg，心率115次/分，指脉氧95%（未吸氧）。心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。D-二聚体显著升高。CT肺动脉造影（CTPA）确诊急性肺栓塞，右心室/左心室内径比（RV/LV）0.9。值班医生查看影像报告后，认为“右心不大，血压稳定”，考虑“低危”，准备按常规抗凝后收住普通病房观察。
误区何在？
该患者虽然血流动力学稳定，但存在右心室功能障碍（RV/LV=0.9），同时心率增快。依据最新指南，仅凭“血压稳定、右心未显著扩大”将其简单归为“低危”存在严重不足，忽略了右心功能和临床指标的综合评估，可能导致危险分层偏低，错失严密监测时机。事实上，该患者应属中危。
急性肺栓塞（PE）是临床常见的危重症，其病情严重程度差异巨大，从无症状到猝死不等。早期精准的危险分层是决定治疗策略、改善患者预后的核心环节。严道医声网基于最新指南，系统梳理PE的基于危险分层的急性肺栓塞核心治疗策略与流程，并利用三个通宵的时间，彻底吃透最新指南，熬夜绘制出这份史上最牛流程图，供各位同道打印后贴在办公桌前，以便随时参考。
『急性肺栓塞治疗策略的核心在于风险适应性管理。』
（一）高危PE：争分夺秒，挽救生命
· 核心目标：迅速稳定血流动力学，立即启动再灌注治疗以解除肺动脉主干梗阻。
· 紧急措施：
1. 呼吸循环支持：保证氧合，必要时使用去甲肾上腺素维持血压。
2. 立即抗凝：静脉泵入普通肝素（UFH）。
3. 再灌注治疗（关键！）：
无禁忌证者首选系统性溶栓（Ⅰ，B）： 急性肺栓塞溶栓药物推荐使用rt-PA 50~100 mg或尿激酶20 000 U/kg静脉滴注2 h（Ⅱb，C）；或者使用瑞替普酶18 mg静脉推注超过2 min，30 min后重复上述剂量（Ⅱb，C）。
溶栓禁忌或失败者的替代方案：
外科肺动脉血栓清除术：要求有经验的心脏外科团队和条件。
导管定向治疗（CDT）：包括导管抽吸、碎栓、药物机械联合溶栓等微创技术。
挽救性措施：对伴有难治性循环衰竭或心搏骤停的肺栓塞患者，可考虑ECMO联合外科肺动脉血栓清除术或CDT（Ⅱa，C）。
【推荐意见】
推荐对高危急性肺栓塞患者尽早启动抗凝治疗，首选静脉泵入普通肝素，以便后续快速调整治疗方案（Ⅰ，C）。
推荐对没有溶栓禁忌证的高危急性肺栓塞患者进行系统性溶栓治疗（Ⅰ，B）。
对存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危急性肺栓塞患者，在具备相应的外科专业技术和条件下，可以考虑实施外科肺动脉血栓清除术（Ⅱa，C）。
对存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危急性肺栓塞患者，可考虑采取CDT（Ⅱa，C）。
高危肺栓塞患者可考虑使用去甲肾上腺素和（或）多巴酚丁胺治疗（Ⅱa，C）。
对伴有难治性循环衰竭或心搏骤停的肺栓塞患者，可考虑ECMO联合外科肺动脉血栓清除术或CDT（Ⅱa，C）。
（二）中危PE：住院监测，警惕恶化
· 核心原则：立即启动抗凝治疗（I，C），住院严密监测病情变化，不常规溶栓。关键在于识别出可能进展的中高危患者。
· 中高危患者：(sPESI≥1 + RVD + 肌钙蛋白+)
→ 住院治疗，强烈建议入住监护病房或具备密切监测条件的病房。
→ 持续监测生命体征、氧合及心电图。
→ 若在抗凝期间出现血流动力学不稳定，定义为治疗失败，需立即启动补救性再灌注治疗：
首选补救性系统性溶栓（I，B）。
溶栓禁忌或失败时，考虑外科取栓或CDT（IIa，C）。
· 中低危患者：(sPESI≥1，但RVD和肌钙蛋白仅一项阳性或均阴性)
→ 住院抗凝治疗。
→ 监测强度可低于中高危，但仍需警惕病情变化。
【推荐意见】
推荐中危急性肺栓塞立即启动抗凝治疗（I，C）。
在抗凝治疗期间，一旦患者出现血流动力学不稳定，推荐立即启动补救性溶栓治疗（Ⅰ，B），或可考虑外科肺动脉血栓清除术和CDT（Ⅱa，C）。
不推荐对中危或低危急性肺栓塞患者常规给予系统性溶栓治疗（Ⅲ，B）。
CDT不推荐作为中低危和低危急性肺栓塞患者的常规治疗手段（Ⅲ，C）。
（三）低危PE：安全简化，门诊优先
· 核心策略：抗凝是基础，甄别适合早期出院或门诊治疗的患者。
· 治疗：首选LMWH/磺达肝癸钠初始抗凝，迅速过渡到DOACs口服。
· 早期出院/门诊治疗：符合以下条件的低危患者是理想候选者：
肺栓塞相关死亡或病情加重风险低：严格满足低危标准（sPESI=0，无RVD，肌钙蛋白阴性）。
无需要住院治疗的严重合并症：如活动性出血、严重肝肾衰竭、需静脉治疗的重症感染、严重疼痛需静脉镇痛等。
可提供适当的门诊抗凝管理，且患者依从性好：患者及家属理解病情和治疗方案，有能力进行自我监测（如症状观察），能获得及时有效的医疗支持（随访、药物获取、紧急情况处理），患者依从性好。
· 筛选工具：
Hestia标准：包含12项临床问题（如是否血流动力学不稳定、是否出血高风险、是否需吸氧、是否需静脉镇痛、是否有肝肾功能严重异常、是否合并需住院的其他疾病、是否居家抗凝管理可行等）。所有答案均为“否”的患者适合家庭治疗，研究显示其3个月内VTE复发风险仅2.0%。
扩展标准：部分研究将“无右心室扩大/功能障碍”和“右心系统中无漂浮血栓”也纳入早期出院标准。
· 药物选择：DOACs是门诊治疗的首选。循证证据充分：疗效不劣于传统LMWH/华法林方案，显著降低大出血风险，且口服方便，无需常规监测凝血功能。
【推荐意见】
推荐非高危急性肺栓塞患者初始胃肠外抗凝治疗首选低分子肝素或磺达肝癸钠（Ⅰ，A）。
推荐病情稳定的低危肺栓塞患者尽早出院，在提供适当门诊抗凝管理的情况下，居家使用DOACs进行抗凝治疗（Ⅱa，A）。
心得体会
急性肺栓塞的管理是“时间”与“精度”的双重考验。血流动力学稳定绝不等于低危！需摒弃经验主义，严格遵循分层流程：
1. 速判血流动力学：不稳定者即为高危，启动紧急再灌注流程。
2. 稳中求细评风险：对稳定者，必用sPESI/PESI评分初筛。即使sPESI=0，也需结合影像学（超声/CT）评估右心功能及肌钙蛋白检测，避免低估中危患者。
3. 分层施治是关键：
高危：争分夺秒抗凝+再灌注（首选溶栓）。
中高危：强化监测住院抗凝，备好补救再灌注方案。
中低危：住院抗凝，适度监测。
低危：积极评估，符合条件的首选DOACs门诊治疗。
4. 支持治疗是保障：呼吸循环支持贯穿始终，尤其对高危和中高危患者。
5. 门诊管理新趋势：对于严格筛选的低危患者，门诊DOACs治疗安全有效，能显著降低医疗成本，改善患者体验。Hestia标准是实用的筛选工具。
对照一下，您是不是也存在以下认知误区
误区1：
“血压正常就是低危”。→ 错！需综合sPESI评分、右心功能、肌钙蛋白。
误区2：
“sPESI=0分肯定是低危”。→ 错！若存在右心功能障碍或肌钙蛋白升高，应归中危。
误区3：
“中危患者也可以考虑溶栓预防恶化”。→ 错！指南明确不推荐对中危/低危患者常规溶栓（III，B），因溶栓出血风险远大于获益。应严密监测，仅在血流动力学恶化时启动补救溶栓。
误区4：
“低危患者必须住院”。→ 错！精心筛选的低危患者，门诊DOACs治疗安全有效（IIa，A）。
误区5：
“所有患者抗凝首选都一样”。→ 错！高危首选静脉肝素以便调整；非高危首选LMWH/磺达肝癸钠；门诊/长期首选DOACs。
总结
急性肺栓塞的危险分层与治疗策略已日益精细化、个体化。掌握分层工具（sPESI、影像学、生物标志物）的核心要点，严格遵循基于风险的治疗路径，并更新理念（如低危患者门诊管理），才能最大程度地优化患者预后，合理利用医疗资源。每一次对PE的成功救治，都是对临床医生精准决策能力的考验与肯定。