肺栓塞（PE）作为全球第三大致死性心血管疾病，临床表现与年龄、合并疾病以及栓子大小、数量和栓塞部位等相关，临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。在急诊临床中，肺栓塞犹如一颗隐匿的“定时炸弹”，许多患者因错失最佳治疗时机而殒命。本文结合《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》、《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》等最新文献，总结出七个血淋淋的误诊案例，剖析肺栓塞误诊的常见误区，为临床诊疗敲响警钟。
01 误诊为肺炎：忽视血栓来源的致命代价
诉讼病例：患者发热、咳嗽、肺部阴影，CT提示“肺炎”，抗感染无效。
误诊原因：
肺栓塞继发肺梗死时，影像学可呈楔形阴影（Hampton征），易误诊为感染性病变。
忽视D-二聚体显著升高（＞500μg/L）和下肢静脉超声阳性（深静脉血栓形成，DVT）的线索。
指南强调：在急性肺栓塞导致肺动脉压力升高的情况下，胸部X线检查可表现出肺血流量减少（Westermark征）、右肺下叶动脉增宽（Palla征）、肺动脉段突出、右心室扩大等征象。当合并肺梗死时，胸部X线检查可见尖端指向肺门的楔形阴影（Hampton′s hump征）、盘状肺不张和肋膈角变钝等特征。
经验教训：肺栓塞患者多有下肢肿胀、手术史等危险因素，D-二聚体显著升高；肺炎患者多有脓痰，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高更显著，抗感染治疗后肺部阴影通常逐渐吸收。对疑似肺炎但抗感染无效者，需排查PE。D-二聚体阴性可基本排除急性PE，阳性则需进一步CTPA检查。
02 误诊为冠心病：胸痛伴ST段改变的陷阱
诉讼病例：中年男性突发胸痛，心电图示V1-V4导联ST段压低，误诊为“非ST段抬高型心梗”。
误诊原因：
肺栓塞心电图可模拟心肌缺血，如ST段压低、T波倒置，但典型表现为SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波+T波倒置）。
忽视血气分析：PE常伴低氧血症（PaO₂＜80mmHg）和低碳酸血症（PaCO₂↓），而心梗多正常。
指南强调：急性肺栓塞患者的心电图可能显示多种异常，包括窦性心动过速、V1~V3导联ST段压低或T波倒置、SⅠQⅢTⅢ征、肺型P波、顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞及心房颤动等心律失常。然而，上述心电图异常对急性肺栓塞的诊断敏感性及特异性均不高。需强调，对于以胸痛、胸闷为首发临床表现且有冠心病危险因素的中老年患者，心电图显示ST-T改变时需考虑到患者同时存在急性冠脉综合征与急性肺栓塞的可能性。
经验教训：肺栓塞患者胸痛多与呼吸相关，常伴低氧血症；急性冠脉综合征患者多有高血压、糖尿病等基础病，心电图动态演变更典型。胸痛患者需同步查D-二聚体+血气分析。若肌钙蛋白阴性且无动态演变，应优先考虑PE。
03 误诊为心力衰竭：水肿掩盖的沉默杀手
诉讼病例：慢性心衰患者突发呼吸困难加重，误诊为“心衰急性发作”。
误诊原因：
右心衰竭体征（颈静脉怒张、肝大）在PE和慢性心衰中均可出现。
未发现单侧下肢肿胀（周径差＞1cm）这一DVT特异性表现。
指南强调：下肢静脉超声是诊断DVT的首选检查手段，DVT的超声特征包括静脉不可压陷性、直接可见的血栓、异常的彩色多普勒信号、静脉壁增厚、静脉扩张以及静脉血管随呼吸舒缩变异性缺失等。其中，静脉不可压陷性是最常用的超声征象，对于下肢静脉血栓的诊断特异性高达96%，但是灵敏度相对低。
经验教训：肺栓塞患者多有突发呼吸困难，BNP升高程度与心衰不符，超声心动图可见右心室扩大而左心室功能正常。心衰患者新发呼吸困难时，需行下肢静脉加压超声。若同时发现下肢DVT的证据则更增加了急性PTE诊断的可能性。
04 误诊为晕厥待查：忽视“沉默型PE”
诉讼病例：青年女性反复晕厥，心电图“未见异常”，误诊为神经源性晕厥。
误诊原因：
晕厥或晕厥前兆有时是急性肺栓塞唯一或首发症状。
未行超声心动图：PE患者常见右心室扩大、三尖瓣反流压差过大。
指南强调：在晕厥患者中，有17%的病例是由急性肺栓塞所致，晕厥的发生与突发的左心室搏出量减少有关。
经验教训：不明原因晕厥+低氧血症者，需要进一步排查PE。
05 妊娠期误诊：漏诊率高达50%的“隐形炸弹”
诉讼病例：孕28周孕妇突发呼吸困难，误诊为“妊娠期生理性气短”。
误诊原因：
妊娠期D-二聚体生理性升高，掩盖PE诊断价值。
未采用“YEARS模型”评估：若咯血、PE可能性高、DVT体征任一阳性，需直接CTPA。
指南强调：妊娠期患者D-二聚体阴性可排除急性肺栓塞，但D-二聚体升高不能诊断肺栓塞。对疑似妊娠期急性肺栓塞患者，可采用“YEARS”模型评估以安全排除肺栓塞，可避免32%~65%的患者进行CTPA检查。
经验教训：孕妇突发呼吸困难伴血氧饱和度＜90%，首选超声心动图排查右心负荷过重，约40%的急性肺栓塞孕产妇心电图异常，常表现为T波倒置或右束支传导阻滞。
06 肿瘤患者误诊：抗凝不足致再发猝死
诉讼病例：肺癌患者咯血，CT“疑似肿瘤出血”，停抗凝后猝死。
误诊原因：
肿瘤患者PE发生率比常人高4-7倍。
误将咯血归因于肿瘤，未识别PE的咯血特点：量少、鲜红色、伴胸膜痛。
指南强调：肿瘤患者VTE发生率较非肿瘤患者高4~7倍，且多发于胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤和卵巢癌。首次发生VTE的病例中20%与肿瘤相关。约10%的无诱因VTE患者可在1年内检测出恶性肿瘤。
经验教训：恶性肿瘤患者D-二聚体水平较正常人高，故不推荐依据D-二聚体水平诊断肿瘤患者急性肺栓塞，应考虑首选CTPA等影像学手段。肿瘤患者新发咯血时，D-二聚体仍具排除价值。抗凝首选低分子肝素，而非停抗凝。
07 老年慢阻肺误诊：PE被掩盖的“沉默杀手”
诉讼病例：COPD患者气促加重，误诊为“慢阻肺急性发作”。
误诊原因：
COPD患者PE症状与慢阻肺重叠。
未识别矛盾点：PE常伴突发低氧血症（PaO₂骤降＞20mmHg），而慢阻肺多为渐进性。
指南强调：对于年龄≥40岁，卧床>3d的患者，如果同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：年龄>75岁、肥胖（体质指数>30kg/m）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、PNH等。
经验教训：COPD急性加重多有感染诱因，痰液多为脓性，肺功能检查有特征性改变；肺栓塞患者呼吸困难多为突发，抗感染治疗效果不佳，D-二聚体明显升高。
肺栓塞的误诊本质是临床思维的盲区，肺栓塞的临床表现复杂多样，缺乏特异性，临床医生需打破思维定式，对有呼吸困难、胸痛、晕厥等症状的患者，尤其是存在手术史、创伤史、长期卧床、口服避孕药等危险因素者，应及时完善D-二聚体、CTPA等检查，尽早明确诊断，避免悲剧重演。
“对任何不明原因的呼吸困难，永远将PE放在鉴别诊断的首位。”
每一次误诊的背后，都是生命的代价，临床医生必须时刻保持警惕，全面考虑各种可能性，不断提高对肺栓塞的诊断水平。