冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）占冠脉造影检出病变的16%~20%。尽管CTO-PCI手术量逐年上升，其改善心肌功能的疗效仍存争议。大型试验（DECISION-CTO、EUROCTO、EXPLORE）未证实PCI可改善整体心功能或减少主要心血管事件。然而，部分研究提示PCI可能对基线LVEF降低的高危患者有益。
心肌存活状态（完全存活、部分存活、无存活）是影响预后的核心因素。冬眠心肌是指在慢性缺血状态下心肌收缩功能受损，但血运重建后可能恢复。心脏磁共振（CMR）通过延迟钆增强（LGE）定量评估心肌纤维化程度，其空间分辨率高，且与PET评估结果高度一致（r=0.81,P<0.0001），是评估心肌存活性的金标准。近期，宋现涛教授团队在《Cardiovasc Diagn Ther》发表了重磅研究“Cardiac magnetic resonance follow-up of myocardial function in patients with chronic total occlusion of the coronary arteries: a retrospective cohort study”，本研究通过CMR随访，旨在明确：CTO-PCI对整体及节段性心肌功能的影响；基线LVEF和LGE对PCI疗效的预测价值。
方法
研究对象：
回顾性筛选2014年12月至2023年7月期间在北京安贞医院经冠状动脉造影诊断为单支血管CTO的652例患者。
其中303例患者接受了基线CMR成像，115例完成了随访影像学检查，最终108例符合纳入标准，在这些患者中，71例接受PCI治疗，37例接受最佳药物治疗（OMT）。
纳入标准：年龄≥18岁；经血管造影证实为单支CTO；有基线和随访CMR数据。
排除标准：前3个月内发生急性心肌梗死；左主干病变；无法完成CMR；严重肾功能不全；不能耐受双重抗血小板治疗；因认知或听觉障碍而无法交流；基线和/或随访时CMR图像质量差；预期寿命少于12个月的患者等。
分组与治疗：
治疗决策基于医患共同决策（SDM）模型。
PCI组：采用正向或逆向技术开通血管，术后联合双抗血小板（阿司匹林+P2Y12抑制剂）及他汀治疗12个月。
OMT组：药物治疗方案同PCI组，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等个体化用药。
评估指标与方法：
设备：3.0T MAGNETOM Verio扫描仪（Siemens）。
使用CMR评估心肌活力和心功能指标，包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）和延迟钆增强（LGE）。
LGE定义为信号强度≥正常心肌5倍标准差（SD）的区域。
心肌存活性判定：节段性LGE≤50%为存活心肌，节段性LGE>50%为瘢痕组织。
基线CMR在PCI和OMT前测量，随访CMR在中位随访时间12个月时进行。
亚组分析中，根据临床共识按LVEF将患者分类（正常：≥50%；降低：<50%）。
结果
基线特征：
PCI组和OMT组在基线特征方面无显著差异，包括年龄（56.96±10.69岁 vs. 54.16±11.32岁，P=0.21）和性别分布（57例（80.3%） vs. 33例（89.2%），P=0.24）。
两组在基线LVEF、LVEDV、LVESV、总LGE质量/体积/百分比等心功能指标上也无显著差异。全组104例（96.3%）存在LGE，其中35例（32.4%）LGE>50%。
唯一差异是OMT组使用ACEI/ARB的比例高于PCI组（59.5% vs. 38.0%，P=0.03）。
PCI对心功能和心肌活力的影响：
在中位随访12个月时，PCI组和OMT组的LVEF、LVEDV、LVESV无显著差异。LGE参数（总质量、体积、百分比）在两组随访中亦无显著改变。
PCI后LVEF、LVEDV、LVESV均无变化（P>0.05）。
LVEF恢复的预测因素（Cox回归）：
多因素分析显示：基线LVEF<50%且节段性LGE≤50%是PCI术后LVEF恢复的独立预测因子（HR=6.53; 95%CI: 1.14–37.39; P=0.04）
亚组分析：PCI对心功能的影响
按基线LVEF和LGE分层后：
基线LVEF<50%且节段性LGE≤50%组（n=15）：
▪n LVEF显著提升：46.93% → 61.13%（P=0.01）
▪n LVESV显著下降：73.60 → 55.90 mL（P=0.04）
基线LVEF<50%但节段性LGE>50%组（n=11）：LVEF、LVEDV、LVESV均无改善（P>0.05）。
基线LVEF≥50%组（无论节段性LGE百分比如何）：PCI未引起任何心功能参数变化（P>0.05）。
讨论
本研究的核心发现：
本研究首次通过CMR定量证实：CTO-PCI仅对特定亚组（基线LVEF<50%且LGE≤50%）改善心功能。
该结果具有明确病理生理基础：
LGE≤50% 代表心肌以存活组织为主，血运重建后可逆转"休眠心肌"的收缩功能障碍。
LGE>50% 提示瘢痕组织占主导，PCI无法恢复已纤维化心肌的功能。
LVEF≥50% 患者心肌损伤较轻，开通CTO血管的额外获益有限。
本研究的突破性成果：
首次联合LVEF与LGE定量阈值（LGE≤50%）精准筛选获益人群。
解释了既往争议：整体阴性结果掩盖了亚组阳性效应（如DECISION-CTO试验未按心肌存活性分层）。
结论
CTO-PCI的整体心功能获益有限，但对基线LVEF<50%且心肌存活（节段性LGE≤50%）的患者可显著提升LVEF并降低LVESV。
临床实践建议
所有CTO患者术前应接受CMR评估，定量分析LVEF和LGE。
LVEF<50%且LGE≤50%者应积极考虑PCI。
LVEF≥50%或LGE>50%者首选OMT，动态随访CMR。