切割内膜的理论基础

大血管外科有一种手术叫开窗手术，指开通真假腔之间的连接，降低假腔压力，恢复真腔前向。借鉴开窗手术的经验，冠脉血肿也可采用切割内膜片的术式。

为实现真假腔的贯通，业界尝试过硬导丝穿刺[1]、刻痕球囊（包括棘突球囊[2]和导丝球囊等）、切割球囊等方法。尽管切割球囊的切割厚度最小（切割球囊显微刀片、棘突球囊特质尼龙、双导丝球囊金属导丝的切割厚度分别为0.13mm、0.39mm、0.36mm），但切割效率最高。

理论上，切割刀片能否切开内膜？切割球囊（以Wolverine™为例）的刀片工作高度为0.005 英寸（0.127 毫米），工作导丝直径为0.014英寸（0.35毫米），切割刀片大约是导丝直径的1/3。尸检正常人的冠状动脉壁厚度大约1mm，病理组织学测量内膜、中膜、外膜厚度分别为0.1mm、0.3mm、0.6mm。事实上，笔者OCT测量活体成人正常冠脉壁厚度为≥0.3mm（至少是切割刀片的2倍以上），其中内膜、中膜、外膜厚度分别为0.1mm、0.1mm、0.1mm左右。不管采信哪组数据，切割球囊均能轻松切破正常内膜，又不切破血管壁全层，因此血肿切割既安全又有效（图1）。

图1 切割球囊切割冠脉内膜的理论依据

A 切割球囊结构示意图；B 冠脉组织学厚度；C冠脉OCT厚度

必须指出，切割球囊必须防止在真腔内切割内膜片。如在假腔内切割，极有可能导致冠脉穿孔破裂（图2）。

图2 壁内血肿切割球囊作用示意图[3]

A真腔内切割；B假腔内禁止切割

切割球囊治疗壁内血肿的技术要点

血肿切割的样本量非常有限（图3），2023年Bojan Maričić等[3]汇总分析32例自发性冠脉夹层（SCAD）的切割球囊个案， 87.5%切割成功，恢复TIMI3级血流。因此，本文关于切割球囊的技术要点是经验性的，甚至只是理论上的推理，供大家参考。

图3 冠脉壁内血肿的切割球囊治疗

57岁吸烟男性，反复胸闷1月。冠脉造影示粗大右冠近中段狭窄80%，左室后支和后降支狭窄40%（A）。右冠近中段植入4.0×38mm支架12atm释放，4.0×15mm NC球囊10-20atm×10秒后扩张，支架远端轻微oversize，未处理（B）。术后2小时，患者突发胸痛，伴恶心、虚汗，心电图示I、avL导联ST段弓背抬高0.2mV，II、III、avF导联ST段压低0.05-0.1mV，提示PCI相关急性心肌梗死。急诊造影示右冠中段支架远端边缘夹层征象，局部次全闭塞（C）。IVUS证实右冠远段至左室后支近段壁内血肿形成，导丝位于真腔（D）。IVUS确定血肿远端位置，Flextome 2.5*10mm切割球囊局部12atm扩张多次（E），造影示右冠中远段螺旋形夹层形成，但前向血流恢复TIMI 3级（F）。

1、切割球囊位置。切割开窗有2个目的：一是治疗，减轻血肿对真腔的压迫；二是预防，防止血肿的进一步延伸。由于球囊扩张本身可加重血肿的进展，因此对切割位点需要做一定的选择。（1）理想位置是血肿远端，该位置开窗不仅有助于血肿的消退，更重要的是能阻止血肿向远段延展。由于造影可能加重血肿进展，因此强烈建议IVUS确定血肿远端。（2）可选位置为分叉处，该位置切割不仅有助于开通分支血流，而且防止血肿向分支蔓延。③如血肿弥漫性延伸至末梢段，此时任何部位的切割应该都是合理的（图4）。

图4 切割位置选择

A 局限性血肿，建议血肿远端切割；B长程血肿，远端切割基础上可加分叉处切割；C弥漫性血肿，任何部位切割或回拉切割。

2、切割球囊直径。切割球囊既要确保切割效率，又要防止过度损伤血管。关于切割球囊直径选择，很多初学者感到茫然：一方面，产品说明书推荐切割球囊应稍大于血管直径（血管直径测量推荐“中膜-中膜”），两者之比是1.1 : 1；另一方面，不少术者为避免血管破裂并发症，建议两者之比例是0.8 : 1。孰对孰错？

笔者认为， “1.1标准”强调切割效果，参考直径并不一定是是血管直径，而是切割靶点的直径！根据不同的应用场景，切割靶点有不同的内涵（图5）：（1）钙化环。切割靶点是钙化环，与血管直径无关。譬如血管直径4.0mm，钙化环内径2.0mm，切割球囊直径只要≥2.25mm即可；（2）冠脉开口或分叉口的纤维环：切割靶点是血管中膜附近纤维环，切割靶点为“中膜-中膜”血管直径，此时的切割靶点直径就是血管直径。（3）切开内膜防止血肿（譬如药球预处理时）：切割靶点是病变处血管内膜。譬如血管直径4.0mm，狭窄处内径2mm，若旨在有序切开内膜/防止血肿，切割球囊只要≥2.25mm即可；若要打开纤维环防止弹性回缩，切割球囊直径宜选择4.0mm。（4）血肿开窗：切割靶点为真假腔之间的内膜片。譬如原始血管直径（或两端参考血管直径）为4mm，血肿节段血管直径为6mm，真腔内径为2mm，理论上切割球囊直径只要≥2.25mm即可，但鉴于内膜片的漂浮特性，可将原始血管作为切割靶点，因此，选择≥3mm的切割球囊应该也是合理的[4]。

由此可见，二个意见看似矛盾，实则统一。“切割靶点×1.1”保证疗效，“参考血管直径×0.8”保证安全，切割球囊的直径选择在该区间内，应该是比较安全合理的（图6）。

图5 切割靶点是切割球囊直径选择的基础

A钙化病变的切割靶点是钙化环；B开口或分叉病变的切割靶点是血管中膜纤维；C药球预处理的切割靶点是病变处血管内膜，或者血管中膜附近纤维环；D壁内血肿的切割靶点为真假腔之间的内膜片。

图6  IVUS指导下切割治疗（图3同一病例）

首先，IVUS确定血肿远端和正常交界的位置，位于房室结动脉发出点（a）之前。其次，IVUS测量血肿远端血管直径（a点2.93mm）和真腔内径（b点1.78mm），由此确定切割球囊直径约为2.5mm。最终2.5*10mm切割球囊切割成功。

3、切割球囊压力。切割球囊采用的是非顺应性球囊工艺（Flextome采用的Quantum NC球囊，Wolverine采用的是Emerge NC球囊）。Wolverine切割球囊的命名压6atm，增加到爆破压12atm时，球囊直径有所增加，大致增加10%左右：如2mm→2.2mm，3mm→3.3mm，4mm→4.4mm（图7）。因此，如开始选择的球囊直径偏小，可适当增加扩张压力。 

图7 Wolverine切割球囊的顺应性

切割球囊采用的是非顺应性球囊，尽管Wolverine等切割球囊的额定爆破压（体外试验99.9%的球囊不会破裂）是12atm，但是加压至20atm也很少破裂。但临床实践中我们不主张高压使用，为何？（1）不是怕破，而是怕刀片嵌顿，尤其是钙化病变。这是主要原因。（2）不是怕破，而是怕球囊回抱不良，影响回撤。建议可在较小空间内（譬如导管内）加压至4-6atm，然后减压，达到重新塑形的效果。（3）不是怕破，而是怕损伤内芯，从而球囊和导丝卡死，回撤球囊将带出导丝，这对血肿切割后局部夹层者，有潜在的风险。（4）切割球囊的特点就是压力聚能效应，较小的扩张压就能产生较大的切割效应，因此一般不必要使用高压扩张。

由于主要风险刀片嵌顿主要发生于钙化病变，在血肿切割时大多不存在此顾虑，因此可适当增加压力以增强切割效果，尤其是球囊选择偏小的时候。

厨师切菜有三种切法（图8）：一刀垂直下去，适用于较软食材，如豆腐、鱼肉等（直切）；如不离断，就回拉或前推刀具，适用于韧性食材，如猪肉、鸡肉等（推切）；再不离断，像锯木头一样来回拉刀切割，适用于硬性食材，如骨头或肉皮（锯切）！

借鉴大厨切菜经验，血肿切割也可采用推切和锯切的方案。理论上可用“压力聚焦”来解释。根据帕斯卡静压传递原理，普通球囊扩张压力分散到气囊表面（面），因此压强较小；切割球囊压力聚焦到刀片（线），压强增大；而切割球囊推拉运动时将压力进一步聚焦到更小部位（点），达到压强最大化，也就是切割力的最大化；来回锯切时，切割点不断变化，实现顺序切割。

在临床实践中，可根据需要谨慎采用“直切—推切—锯切”不断强化的切割球囊治疗（图9-11）。

图8 厨师切菜的三种切法

图9 强化切割治疗医源性壁内血肿

63岁高血压女性，胸痛半年，加重2月。冠脉造影示左主干至前降支近段重度钙化扭曲狭窄90%（A）。 25*15mm、3.0*12mmNC球囊前降支近中段14atm扩张（B），前降支血流中断（C），IVUS证实为夹层血肿。前降支远段至左主干串联植入2.5*23mm、2.5*29mm3.0*38mm支架，血流中断依旧（D）。Nolverine 2.0*10mm切割球囊10atm*10秒切割无效，予以强化切割（E）：（1）压力增加至12-14atm，每次时间延长至10-20秒，反复切割5次；（2）额外增加一次操作：3at充盈后，前后推拉球囊进行锯切。最终前降支血流恢复TIMI3级（F）。

图10  推切法治疗医源性壁内血肿[4]

57岁男性，缺血性心肌病。 造影示右冠CTO和前降支中段严重狭窄伴钙化，先行前降支PCI治疗。IVUS指导下前降支中段置入3.0×23 mm支架，患者出现胸痛，伴心电图V4～V6导联ST段抬高，造影示前降支远端血流中断，IVUS证实自支架远端至前降支远段巨大壁内血肿（B）。2.0 mm半顺应性球囊扩张无效。继续追加支架？ 但血肿过长，延伸至心尖部，支架难以覆盖血肿。因此尝试切割贯通真假腔。IVUS确定血肿远端位置，测量血肿以远正常血管节段直径为 2.5mm，血肿节段血管直径3.5 mm。2.5×10 mm Wolverine™ 定位于血肿远端切割扩张数次，但未获成功。考虑刀锋未有效接触内膜片！遂采用2.75mm切割球囊6atm扩张，然后朝支架方向轻轻回拉（C）。效果立竿见影：胸痛立即消失，ST段回落。IVUS提示血肿缩小，提示开窗成功（D）。造影发现血流恢复TIMI3级，局部伴长程夹层形成（D）。由此可见，切割球囊小压力扩张状态回拉是医源性血肿的一种高效处理方式。

图11 锯切法治疗壁内血肿[5]

45岁女性，前壁STEMI。冠脉造影示前降支自发性夹层，血流 TIMI 1 级（A）。导丝通过夹层，IVUS确认进入真腔（B）。使用锯切技术（C1， C2）后恢复3级 TIMI 血流（D）。 IVUS 评估显示假腔和真腔之间有内膜撕裂，血肿大小显著减小（E，F），未植入支架。6 个月后冠脉造影显示前降支通畅（G），OCT 显示血肿完全吸收以及锯切产生的内膜撕裂部分愈合（H，I）。

球囊操作指南告诉我们，球囊回撤必须在充分回抱后进行。在球囊未充分回抱前撤离球囊，可诱发指引导管的深插、球囊局部血管内膜/斑块的损伤、球囊的嵌顿（图15）。注意：球囊半充盈或充盈状态下回撤，可诱发斑块或内膜的破裂！正常状态下，内膜撕裂是并发症；壁内血肿时，真假腔破口是治疗手段！因此，在球囊半扩张或扩张状态下小心的回拉球囊，可提高开窗成功率[4]（图16）。在没有切割球囊的条件下可以尝试回拉普通球囊，也有成功的可能性[6]（图17）！

图15 切割球囊说明书。

反言之，球囊部分扩张状态下重新定位（位移）可导致血管内膜的破裂，从而提高血肿切割效率

图16 普通球囊扩张状态回拉治疗医源性冠脉血肿

63岁女性，活动后胸闷1年余。冠脉造影显示前降支近段长病变狭窄80%伴钙化，中段狭窄80%（A）。压力微导管测量前降支FF 0.61。前降支中段预处理后2.5*20mm药物球囊8atm扩张60秒。近段置入3.0*38mm支架10atm释放。交换重置第一对角支导丝时，前降支导丝前进困难，复查造影发现前降支支架远段夹层形成伴TIMI血流1级（B）。将导丝重新置入前降支远段，IVUS证实导丝位于真腔。1.5*15mm球囊10atm*10秒扩张夹层节段，然后扩张状态下回拉（C），前降支远段恢复TM血流3级（D）。

最后，再次强调，切割球囊的操作前提是确保导丝位于真腔内！假腔壁薄，假腔内的任何操作均存在假腔扩大、冠脉穿孔的风险（图17）。尤其是切割球囊过大或压力过大，或者采取推切或锯切等强力切割时，更容易导致穿孔并发症（图2）。

图17 夹层内小球囊低压回撤，导致血管破裂

74岁高血压男性，活动后胸闷4年。冠脉造影显示左主干远段狭窄95%伴严重钙化，前降支近段严重钙化迂曲，狭窄70%。累及粗大对角支开口狭窄80%。球囊拘禁技术保护对角支，前降支-左主干串联植入2.75*13mm和3.5*13mm支架，后扩张后对角支闭塞！Pilot50导丝掏分支进入“对角支”中远段，手感顺利，1.5mm球囊扩张对角支开口，未显影。考对角支血肿形成，1.5mm球囊4atm扩张后从对角支中段回拉至前降支，复查造影对角支局部外渗，提示对角支穿孔破裂！2mm*30mm Cook弹簧圈封堵成功。本例说明，切割球囊低压回撤技术或小球囊低压回撤技术有前提条件，即位于血管真腔！否则，造成严重的血管损伤甚至破裂。

参考文献：